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江宇：改革為什么那么難？

點(diǎn)擊：  作者：江宇    來源：北京大學(xué)   發(fā)布時(shí)間:2015-07-22 08:29:40

 

 

 

三年來，我國醫(yī)改取得了顯著成就，同其他國家形成了鮮明對比，這是來之不易的。因?yàn)獒t(yī)改是世界難題，在有的國家甚至舉步維艱。醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的全局性改革，中國改革遇到的所有困難，在醫(yī)改中都遇到了，所以醫(yī)改很有代表性：第一，醫(yī)改是重要的政治問題，美國等發(fā)達(dá)國家大選的核心問題都包括醫(yī)改。第二，中國醫(yī)改涉及13億人口每一個(gè)人，涉及近20個(gè)中央部委，涉及從中央到村共六級政權(quán)機(jī)構(gòu)，其他改革，如教育、住房、國企改革，都很少有這樣廣的涉及面。第三，醫(yī)療既有公益屬性，又有經(jīng)營屬性，涉及政府、事業(yè)單位、企業(yè)、民間非營利組織、慈善機(jī)構(gòu)等我國現(xiàn)有的各類主要經(jīng)濟(jì)社會(huì)主體。第四，醫(yī)改在技術(shù)上也很復(fù)雜，例如同住房相比，住房改革在技術(shù)、規(guī)劃、監(jiān)管上比醫(yī)療簡單得多，住房改革主要是利益問題，而醫(yī)改既有利益問題，也有復(fù)雜的技術(shù)問題。

 

一、危機(jī)是改革的導(dǎo)火索

 

危機(jī)有利于暴露隱藏的矛盾，迅速在全社會(huì)形成共識，為改革賦予強(qiáng)大動(dòng)力。這次醫(yī)改，醞釀?dòng)诒臼兰o(jì)初的幾年，導(dǎo)火索是“非典”以及由“看病難、看病貴”引起的各種社會(huì)危機(jī)。

 

2002年底，一種不明原因的傳染病“非典型性肺炎”襲擊了中國，在極短的時(shí)間內(nèi)在全國范圍內(nèi)造成了嚴(yán)重的恐慌：人們不知道傳染病的源頭和傳染途徑，各種謠言滿天飛，救護(hù)車頻頻從街道上呼嘯而過，北京、上海等大城市的人們不再去公共場合，大街上和地鐵里人跡罕至，像一座“死城”，絕大多數(shù)國家停止了和中國的人員往來，有的還撤走了僑民。

 

之所以造成這樣大的恐慌，一個(gè)根本原因是信息統(tǒng)計(jì)和信息發(fā)布不及時(shí)，以至于疫情已經(jīng)達(dá)到人人自危的地步時(shí)，政府還不能準(zhǔn)確地掌握發(fā)病者的信息。這一切源于基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的癱瘓。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如防疫站）承擔(dān)著預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告?zhèn)魅静〉娜蝿?wù)，屬于公共物品，應(yīng)當(dāng)“養(yǎng)兵千日、用兵一時(shí)”。但是90年代以來，政府把公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也推向市場，允許和鼓勵(lì)他們通過賣藥、小病治療等業(yè)務(wù)營利創(chuàng)收，本應(yīng)承擔(dān)的傳染病防治任務(wù)不斷弱化，以致釀成不可挽回的后果。

 

2003年4月20日，轉(zhuǎn)折發(fā)生了。中共中央決定，撤銷衛(wèi)生部部長張文康和和北京市市長孟學(xué)農(nóng)兩位正部級干部的職務(wù)，任命國務(wù)院副秘書長高強(qiáng)為衛(wèi)生部黨組書記，王岐山任北京市委副書記（后當(dāng)選市長）。4月26日，國務(wù)院副總理吳儀兼任衛(wèi)生部長。那幾年有句話：“男女搭配，武藝（吳儀）高強(qiáng)”，表達(dá)對衛(wèi)生部這兩位領(lǐng)導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)改寄予厚望。

 

從這天起，北京市每天公布全市的感染和疑似人數(shù)，所有疑似患者強(qiáng)制隔離，取消一切公共活動(dòng)，公共場合每天噴灑消毒液。包括北京大學(xué)在內(nèi)的北京市各大單位，均封鎖大門戒嚴(yán)，進(jìn)出需要專門批準(zhǔn)，每天核對人數(shù)、查體溫。恐慌氣氛逐漸得到抑制。

 

更糟糕的情況發(fā)生在農(nóng)村。當(dāng)時(shí)，上上下下非常擔(dān)心“非典”傳到農(nóng)村去，因?yàn)檗r(nóng)村衛(wèi)生院癱瘓的情況更加嚴(yán)重，上世紀(jì)末，政府對農(nóng)村衛(wèi)生院幾乎不再投入，只有三分之一的衛(wèi)生院能夠正常運(yùn)行，其他的或者破產(chǎn)，或者勉強(qiáng)維持。一旦非典傳到農(nóng)村，后果不堪設(shè)想。因此，當(dāng)時(shí)的農(nóng)村連抗日戰(zhàn)爭時(shí)的辦法都用上了：在村口層層設(shè)卡、挖斷道路、強(qiáng)行消毒，外地回來的人一律不許進(jìn)村，而是送到遠(yuǎn)處的窩棚里“隔離居住”。

 

“非典”給各級決策者敲了一個(gè)警鐘，衛(wèi)生工作做不好，不僅要丟烏紗帽，而且會(huì)影響社會(huì)穩(wěn)定、影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展。發(fā)展是硬道理，人民健康也是硬道理。2003年7月，中共中央召開防治非典工作會(huì)議，中共中央負(fù)責(zé)人提出“經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展不協(xié)調(diào)是我國的突出問題”，這就為醫(yī)改提供了理論依據(jù)。2003年當(dāng)年，中央就做出了加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的決定。

 

二、農(nóng)村醫(yī)療危機(jī)催生新農(nóng)合出臺

 

2001年，一位學(xué)者的調(diào)研報(bào)告送到江總書記案頭，報(bào)告的主要內(nèi)容是：據(jù)調(diào)研，當(dāng)時(shí)農(nóng)村90%的老人生病不去住院，50%產(chǎn)婦不去醫(yī)院分娩，農(nóng)村嬰兒死亡率出現(xiàn)上升，一次住院費(fèi)一個(gè)家庭就會(huì)傾家蕩產(chǎn)。后來，中央辦公廳專門派人進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)了這個(gè)結(jié)論。

 

90年代末出現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療危機(jī)，有三方面原因。

 

第一，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國農(nóng)民自發(fā)探索出的、卓有成效的合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，已經(jīng)完全瓦解了，合作醫(yī)療的覆蓋率從70年代的90%下降到5%以下。

 

第二，90年代后期，為了應(yīng)對通貨緊縮，擴(kuò)大內(nèi)需，實(shí)行了住房、教育和醫(yī)療的市場化改革，醫(yī)院的贏利動(dòng)機(jī)迅速增強(qiáng)，費(fèi)用連續(xù)上升。

 

第三，90年代也是農(nóng)民負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期，人民公社解體之后，農(nóng)村公共事務(wù)的負(fù)擔(dān)都加在了農(nóng)民頭上，再加上政府機(jī)構(gòu)膨脹，農(nóng)民苦不堪言。一些地方試圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療，但是由于90年代農(nóng)村的干群關(guān)系非常緊張，往往被當(dāng)做增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的“亂收費(fèi)”而屢次受挫。

 

因此，自2001年起，以江澤民總書記為核心的第三代領(lǐng)導(dǎo)集體把“一定解決農(nóng)民的看病問題”作為“政治交班”的重要內(nèi)容，2001年中共中央、國務(wù)院做出了《進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，這是我國黨政體系中效力最高的決定，這個(gè)《決定》規(guī)定，重新舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并以國家籌資為主、個(gè)人籌資為輔，體現(xiàn)了國家對人民健康承擔(dān)的責(zé)任。農(nóng)村合作醫(yī)療和取消農(nóng)業(yè)稅一樣，對穩(wěn)定農(nóng)村起了非常大的作用。

 

總之，在危機(jī)中改革能容易受到重視。但是，靠危機(jī)推動(dòng)改革，往往已經(jīng)錯(cuò)過了改革最好的時(shí)機(jī)，問題嚴(yán)重到不可救藥的地步，代價(jià)非常大，甚至有的危機(jī)一旦出現(xiàn)，就積重難返、無法再改了。因此，“多難興邦”作為歷史教訓(xùn)可以講，但是不能每天把“多難興邦”掛在嘴上，而更應(yīng)該未雨綢繆，在危機(jī)出現(xiàn)之前謀劃改革。

 

三、大討論、大調(diào)研：中國式協(xié)商民主

 

2003-2006年，三位學(xué)者的文章在社會(huì)上引發(fā)了對醫(yī)改的大討論，為醫(yī)改營造了社會(huì)氛圍。

 

第一篇文章是香港中文大學(xué)王紹光教授的《中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)》，這篇文章指出：中國經(jīng)濟(jì)雖高速發(fā)展，但是人民健康水平卻相對退步，不如同自己發(fā)展水平類似的國家。中國衛(wèi)生投入占GDP還不如阿富汗這個(gè)窮國，中國醫(yī)療的服務(wù)的公平性占世界倒數(shù)第四，比1965年毛主席批評“城市老爺衛(wèi)生部”時(shí)還要大。出現(xiàn)這些問題的原因是“兩個(gè)迷信”，一是對經(jīng)濟(jì)增長的迷信，很多地方干部把“發(fā)展是硬道理”，片面理解成“經(jīng)濟(jì)增長是硬道理”，又把經(jīng)濟(jì)增長片面理解為GDP。二是對市場的迷信，放棄了政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本責(zé)任。

 

第二篇文章，是國務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)研究員2005年7月發(fā)表的《對中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的評價(jià)與建議》，石破天驚地提出“改革開放以來中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革是基本不成功的”。報(bào)告認(rèn)為：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出。醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點(diǎn)集中于成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路線選擇上注重適宜技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的。主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。商業(yè)化、市場化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，是一個(gè)早已被理論和各國實(shí)踐充分證明了的問題。中國改革開放以來重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路，這種傾向必須糾正。

 

第三篇文章，是2006年6月由北京大學(xué)李玲教授等組成的北大課題組發(fā)表的《江蘇省宿遷市醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》。調(diào)研的基本方法是近十名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院就診，在就診過程中調(diào)查和訪談醫(yī)生和患者，然后再與衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院長及相關(guān)人員進(jìn)行交流，校對和證實(shí)調(diào)研結(jié)果。報(bào)告認(rèn)為，宿遷將全面市場化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“看病貴”問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂。宿遷自2001年開始 “斷奶式”醫(yī)療改革，將所有醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括防疫站、急救中心）推向市場，鼓勵(lì)各種資本投資辦醫(yī)院。按照宿遷市自己的說法，改革后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)增加數(shù)十倍，醫(yī)務(wù)人員的收入穩(wěn)步上升，但患者就診費(fèi)用明顯下降，這幾個(gè)數(shù)據(jù)明顯互相矛盾，怎么可能醫(yī)院收入增長的同時(shí)患者負(fù)擔(dān)下降呢？調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，宿遷過度醫(yī)療的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，醫(yī)院仍然采取根據(jù)科室業(yè)績來付酬的激勵(lì)政策，醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)，夸大病情，醫(yī)生開藥和開檢查提成的行為并未消失，反而更加強(qiáng)化。特別是作為純公共品的公共衛(wèi)生系統(tǒng)也完全推向市場，120急救系統(tǒng)采取會(huì)員制，挑選一些醫(yī)院進(jìn)入120系統(tǒng)，每年交納會(huì)員費(fèi)50萬元，這就破壞了急救系統(tǒng)的就近原則，后果嚴(yán)重。

 

這三篇文章，分別從歷史、理論和實(shí)踐上，證明了過去那種照搬經(jīng)濟(jì)改革的辦法在社會(huì)事業(yè)領(lǐng)域行不通，引起了激烈討論。同時(shí)，對醫(yī)改的討論并不是孤立的，而是和2004年以來全社會(huì)對國企改革、收入分配等問題的反思結(jié)合在一起的。社會(huì)上持續(xù)三年的熱烈討論，推動(dòng)了改革指導(dǎo)思想的變化：“效率優(yōu)先、兼顧公平”的口號變?yōu)?/span>“兼顧公平和效率，更加重視公平”，提出“改革成果為全體人民共享”、“加強(qiáng)以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)”，淡化“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”，更加強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展等等。

 

醫(yī)改方向的最終確定，離不開社會(huì)思潮的變化，而醫(yī)改又是推動(dòng)社會(huì)思潮轉(zhuǎn)變的重要因素。2006年10月23日，中共中央政治局舉行集體學(xué)習(xí)，會(huì)上，中央負(fù)責(zé)人發(fā)表了講話，提出要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府責(zé)任，著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)，著力解決群眾看病難看病貴問題。這次會(huì)議，標(biāo)志著新醫(yī)改指導(dǎo)思想和方向的確定，下一步就是制定改革方案了。

 

四、醫(yī)改方案頂層設(shè)計(jì)

 

醫(yī)改方案制定經(jīng)歷兩年多，民意、中央和地方政府、政府內(nèi)部有關(guān)部門、學(xué)術(shù)界、醫(yī)務(wù)界、企業(yè)界、媒體均以不同的渠道參加和影響了這個(gè)過程。從醫(yī)改方案的制定過程，能夠集中體現(xiàn)中國改革的特點(diǎn)。大致可分六個(gè)階段：

 

第一階段是2006年8月之前，主要是社會(huì)上和少數(shù)核心部門進(jìn)行醞釀。

 

第二階段是2006年8月-2007年6月，委托外部智囊研究。2006年8月，國務(wù)院成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入實(shí)質(zhì)性操作。協(xié)調(diào)小組委托國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世界銀行、世界衛(wèi)生組織和麥肯錫六家機(jī)構(gòu)，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案進(jìn)行獨(dú)立研究。這六家機(jī)構(gòu)，既有國內(nèi)的，又有國外的，既有政府部門，又有高校、咨詢公司和國際組織，這在中國公共政策制定歷史上是迄今唯一的一次。

 

第三階段是2007年6月-2008年2月，政府內(nèi)部制定初步方案。這一階段，各部門在開展廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，制訂了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》初稿，2008年2月29日由國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過。

 

第四階段是2008年2月-2008年10月，政府內(nèi)部征求意見。草案向各部委、各省、市征詢意見與建議，進(jìn)行了反復(fù)的論證和調(diào)整，2008年9月10日，國務(wù)院召開常務(wù)會(huì)議審議并通過了修改后的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》，決定向社會(huì)公開征求意見。

 

第五階段是2008年10月-2008月11月，草案向全社會(huì)公開征求意見。

 

第六階段是2008年12月-2009年3月，經(jīng)過向全社會(huì)征求意見，并經(jīng)中央政治局常委會(huì)最終通過，于2009年4月正式公布。

 

之所以方案制定的過程如此之長、之復(fù)雜，除了改革本身的復(fù)雜性之外，一個(gè)主要原因是對醫(yī)改路徑的爭論十分激烈。2007年之前，爭論主要集中在學(xué)者當(dāng)中，爭論的焦點(diǎn)在于是政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)；2007年之后，爭論開始向不同部門之間延伸。

 

這次醫(yī)改能夠集思廣益，得益于幾個(gè)因素：第一，長期以來對醫(yī)改研究不夠，從而需要借鑒外腦。在改革的醞釀階段，民意和學(xué)者的研究，對確定改革方向是有重要影響。第二，改革涉及的部委很多，而部門之間的看法很不一致，這在客觀上導(dǎo)致各部委都進(jìn)行了較為深入的調(diào)研，使改革方案更加完善。第三，中國其他改革的經(jīng)驗(yàn)也為醫(yī)改提供了借鑒。

 

舉一個(gè)例子。2008年6月，鑒于醫(yī)改方案中關(guān)于公立醫(yī)院改革的部分還很有爭議，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)委托國務(wù)院參事室獨(dú)立進(jìn)行調(diào)查研究。國務(wù)院參事室是國務(wù)院的咨詢性、統(tǒng)戰(zhàn)性機(jī)構(gòu)，國務(wù)院參事都是來自各行業(yè)的干部、專家，沒有部門利益，地位超脫，經(jīng)驗(yàn)豐富。國務(wù)院參事室組成了一支由六位參事組成的調(diào)研組，歷經(jīng)半年時(shí)間，考察了9個(gè)省市的40多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，召開了60多場專題座談會(huì)，直接聽取了900多人的意見與建議，整理了50多萬字的訪談原始記錄，收集了200萬字的調(diào)研資料，最終形成調(diào)研報(bào)告，僅最終報(bào)告稿就修改了41稿之多，成為醫(yī)改方案中公立醫(yī)院改革部分的主要依據(jù)。參加調(diào)研的六位參事，分別從事過國企改革、質(zhì)量監(jiān)管、財(cái)政、環(huán)境科學(xué)、人口等工作，都從他們自己專業(yè)的角度為醫(yī)改提供了借鑒。

 

經(jīng)過這樣復(fù)雜的過程，最后制定出來的醫(yī)改方案，有很突出的兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

 

第一，原則和理念正確而先進(jìn)，有戰(zhàn)略高度。提出“健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)、堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性、以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)、建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，這同任何一個(gè)國家相比，都是最先進(jìn)的理念。

 

第二，方案的內(nèi)容綜合、涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制有關(guān)的所有領(lǐng)域，這是其他國家的改革很難做到的。包括醫(yī)院、醫(yī)保、財(cái)政投入、人才培養(yǎng)、藥品產(chǎn)業(yè)、價(jià)格、信息化、行政管理、衛(wèi)生法制、新聞宣傳等，沒有哪一個(gè)國家可以做到這樣的全盤綜合改革。奧巴馬的醫(yī)改，鬧得聲勢這么大，但實(shí)際上只做了中國醫(yī)改的五分之一的內(nèi)容，即醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，奧巴馬這一屆快要結(jié)束了，還沒有完成。

 

但是，由于各部門的博弈，醫(yī)改方案中對一些有爭議的問題，并沒有明確給出結(jié)論，而是留給在實(shí)踐中來解決。

 

例如，有一段很關(guān)鍵的文字是這樣的：

 

原稿：取消藥品加成政策，增加政府投入，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

 

終稿：通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

 

解釋一下。我國醫(yī)院長期實(shí)行藥品加成政策，即醫(yī)院可以在藥品價(jià)格基礎(chǔ)上加15%作為醫(yī)院的利潤。從藥廠采購過來100塊錢，賣給患者可以賣115塊錢，這是合法的。導(dǎo)致的結(jié)果就是，醫(yī)生為了掙這15塊錢，就傾向于多開藥、開貴藥。更嚴(yán)重的是，藥廠通過回扣，使得實(shí)際上的加成率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于15%，漸漸地藥廠、醫(yī)生、藥品流通環(huán)節(jié)形成了一個(gè)穩(wěn)定的利益鏈，使得我國藥品費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于港臺等周邊地區(qū)，藥品價(jià)格貴是看病貴最重要的原因。

 

初稿這句話，就是為了解決上述問題。但問題是，取消藥品加成之后醫(yī)院損失的收入從哪里彌補(bǔ)？最終經(jīng)過幾個(gè)部門的平衡，改成了終稿的表述。同原稿相比，“取消”改成了“逐步取消”，實(shí)際上沒有約束力。補(bǔ)償?shù)那懒辛巳齻€(gè)：調(diào)整價(jià)格，增加政府投入和改革支付方式，而這三項(xiàng)職能分別由物價(jià)、財(cái)政和醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，而方案中這句話并沒有明確三個(gè)部門分別承擔(dān)多少。在醫(yī)改初期，這個(gè)問題成為三個(gè)部門扯皮的主要問題，地方政府更是無所適從。

 

那么，這種狀況是怎么突破的呢？

 

五、安徽醫(yī)改：地方突破執(zhí)行難題

 

2009年4月醫(yī)改方案出臺，正趕上國際金融危機(jī)。在經(jīng)濟(jì)下滑的壓力下，習(xí)慣性的“保增長”思維又占了上風(fēng)。再加上醫(yī)改方案對一些問題并未給出量化指標(biāo)和時(shí)間表，一時(shí)之間，醫(yī)改應(yīng)該如何推進(jìn)，不少地方出現(xiàn)了彷徨和迷茫。

 

這時(shí)，從中央到地方采取了一些措施，利用中國政治制度的優(yōu)勢推進(jìn)醫(yī)改。

 

一方面，在醫(yī)改方案的基礎(chǔ)上，制定了2009-2011三年實(shí)施方案，明確了三年的任務(wù)和時(shí)間表，這是醫(yī)改落地的重要一環(huán)。

 

另一方面，提高醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)層次。為推進(jìn)醫(yī)改，本屆政府分工由常務(wù)副總理分管財(cái)政、發(fā)改、衛(wèi)生工作，并擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，一個(gè)副總理同時(shí)管這三家，就很有利于協(xié)調(diào)。同時(shí)，要求各級地方政府必須由常務(wù)副省長（常務(wù)副市長）擔(dān)任醫(yī)改醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，這是很大的一個(gè)變化，因?yàn)橹按蠖鄶?shù)省市分管衛(wèi)生的主要是無黨派、知識分子或者女干部等具有統(tǒng)戰(zhàn)對象性質(zhì)的干部，客觀上沒有足夠條件推動(dòng)醫(yī)改。

 

這時(shí)，推進(jìn)醫(yī)改遇到最大的難題就是，醫(yī)改三年實(shí)施方案規(guī)定2009年底三分之一的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度，基本藥物實(shí)行零差率銷售，但是（如上所述）并未明確基本藥物實(shí)行零差率銷售之后，衛(wèi)生院損失的收入由什么渠道來彌補(bǔ)。因此，大多數(shù)省份僅僅是在形式上執(zhí)行了基本藥物制度，并未真正實(shí)行零差率銷售。

 

然而，凡事最怕認(rèn)真。有一個(gè)省在落實(shí)基本藥物制度過程中，在完成國家政策的基礎(chǔ)上，還針對上面說到的矛盾，探索出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的道路，成為全國醫(yī)改的關(guān)鍵突破，這個(gè)省就是安徽。

 

安徽省在醫(yī)改之初，和其他省一樣，幾家政府部門在財(cái)政補(bǔ)償問題上無法達(dá)成一致。為了解決問題，時(shí)任安徽省常務(wù)副省長帶領(lǐng)各部門的干部去基層“解剖麻雀”，全省挑選了十家衛(wèi)生院，計(jì)算出來，平均加成率是89%，也就是100塊錢買進(jìn)來的藥，平均是189塊錢賣給患者的，從而，根據(jù)這個(gè)測算，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公益性事業(yè)單位，基本建設(shè)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)人員經(jīng)費(fèi)由財(cái)政予以保障。為此，安徽省每年增加財(cái)政支出約15億元。同時(shí)，為了保障財(cái)政投入有效率、避免大鍋飯，又進(jìn)行了一系列改革：

 

建立競爭性的人事制度。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員實(shí)行競爭上崗、全員聘用，院長、主任實(shí)行公開選拔。特別是全省分流了2.1萬無資格、無職稱、長期不在崗人員。

 

建立激勵(lì)性的分配制度。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的考核，以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心，考核結(jié)果和收入掛鉤，改變了醫(yī)生收入和藥費(fèi)掛鉤的機(jī)制。

 

首創(chuàng)新的藥品招標(biāo)采購制度。真正實(shí)現(xiàn)全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，取消中間環(huán)節(jié)，零差率銷售。這一做法，將大量小、散、亂的藥廠擠出了市場，切斷了藥品流通環(huán)節(jié)的利益鏈，擠出了流動(dòng)環(huán)節(jié)的大量水分，降低了藥品價(jià)格，也因此觸動(dòng)了既得利益。安徽省頂住來自各方面的巨大壓力，堅(jiān)持推行了這項(xiàng)改革。改變了藥品采購渠道繁雜、藥品質(zhì)量難以保證的局面，90%以上的藥品來自全國前400名的企業(yè)，藥品質(zhì)量改善。藥品價(jià)格顯著下降，我們調(diào)研，改革后藥品價(jià)格比原來下降40%左右。

 

這樣一場涉及全省幾萬家衛(wèi)生院的改革，是怎樣在短短幾個(gè)月時(shí)間就推開的呢？主要是依靠政治責(zé)任。安徽省提出，維護(hù)老百姓的健康是黨和政府的政治責(zé)任，不能討價(jià)還價(jià)。各級黨委一把手必須親自過問醫(yī)改，各級政府一把手是醫(yī)改的第一責(zé)任人，每個(gè)縣的縣委書記必須到醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)大會(huì)去講話，講話稿要報(bào)送省里，沒有講話的要重新開會(huì)。省委書記前后四次到醫(yī)改工作大會(huì)上去講話，這在全國是絕無僅有的。實(shí)行包保責(zé)任制，每一家基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由一名副局級以上的干部承包，確保改革不出問題。例如，在最敏感的人員分流問題上，安徽省全省分流了兩萬名沒有行醫(yī)資格、通過各種關(guān)系進(jìn)入衛(wèi)生院的職工，所有的面試考核全程錄像，公開張榜公布，通過信息公開，確保改革順利進(jìn)行。

 

從這里可以看到，地方政府和中央政府推動(dòng)醫(yī)改的辦法是不同的。中央主要是確定指導(dǎo)思想、宏觀制度設(shè)計(jì)，而地方需要進(jìn)一步明確，推進(jìn)改革的抓手是什么、路徑在哪里？需要讓每一個(gè)縣、市、鄉(xiāng)的干部都明白，做哪幾件具體的事。因此安徽省常務(wù)副省長在主持醫(yī)改時(shí)說：“改革的關(guān)鍵是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，堅(jiān)持公益性，這是當(dāng)前主要矛盾”，就是以取消以藥養(yǎng)醫(yī)為中心，把其他各方面的改革都帶起來了，這樣一下就讓最基層的官員知道如何操作。

 

安徽經(jīng)驗(yàn)突破了全國醫(yī)改的難題，并且及時(shí)上升為國家政策。國務(wù)院及時(shí)總結(jié)安徽的經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整全國的部署，提出2011年工作的重點(diǎn)是“以基本藥物制度為抓手，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革”，這項(xiàng)改革已經(jīng)于2011年在全國推開。

 

同月，全國人大常委會(huì)對醫(yī)改進(jìn)行公開專題詢問，并通過CCTV直播，這是歷史上第一次。一些省、市的人大常委會(huì)也對醫(yī)改進(jìn)行了專題詢問。

 

總之，中國的政治優(yōu)勢，使得醫(yī)改這項(xiàng)復(fù)雜的改革迅速推進(jìn)，使中國醫(yī)改成為世界的亮點(diǎn)。這是因?yàn)?，中國的政治體制具有集中統(tǒng)一的特點(diǎn)，一旦決定，執(zhí)行力就很強(qiáng)，不致于出現(xiàn)美國那樣院外利益集團(tuán)操縱改革議程的現(xiàn)象。同時(shí)中國的政治體制和干部有很強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，可以把各方面的知識和經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到醫(yī)改上。但是，這些優(yōu)勢也不是一勞永逸的，下面幾個(gè)例子就說明這個(gè)問題。

 

六、一波三折的神木醫(yī)改

 

神木是另一個(gè)作出探索的地方，但是進(jìn)展不如安徽那樣順利。

 

2009年3月1日起，陜西神木縣的患者去醫(yī)院住院，只需交納400元的“門檻費(fèi)”之后，即全部免費(fèi)，上不封頂。為此，縣財(cái)政每年增加支出1.6億元，這一政策的主導(dǎo)者是神木縣委書記郭寶成。郭寶成神木主政5年，力推民生政策改革，一是從小學(xué)到高中實(shí)行12年免費(fèi)教育；另一個(gè)是全民住院實(shí)行“免費(fèi)醫(yī)療”，以及老年人的免費(fèi)供養(yǎng)等。

 

這個(gè)消息被媒體報(bào)道出來之后，網(wǎng)友和讀者一片叫好，但是媒體的第一反應(yīng)卻是狂轟濫炸。特別是一些深信自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)原則的評論員，下意識地將其評論為“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)、大鍋飯”，既然經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書上說“沒有免費(fèi)的午飯”，你搞免費(fèi)醫(yī)療，不是冒天下之大不韙嗎？

 

但是實(shí)踐證明，學(xué)者和媒體質(zhì)疑的三個(gè)問題，在實(shí)踐中都沒有出現(xiàn)。

 

質(zhì)疑一：免費(fèi)午餐一定會(huì)人滿為患。這種現(xiàn)象在免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施初期出現(xiàn)了，但只持續(xù)了兩個(gè)月，第三個(gè)月開始就平穩(wěn)了。因?yàn)獒t(yī)院是看病的地方，正常人不生病是不會(huì)去醫(yī)院的，初期兩個(gè)月的擁擠，主要是因?yàn)檎咦兓瘞淼亩唐跊_擊，許多長期不看病的人突然去看病了，這種積攢的需求釋放之后，需求就平穩(wěn)下來了。

 

質(zhì)疑二：財(cái)政不堪重負(fù)。從實(shí)際運(yùn)行來看，神木全縣一年政府醫(yī)療支出1.6億元，人均400元，全縣財(cái)政支出的2%不到。

 

質(zhì)疑三：財(cái)政不可持續(xù)。如果按照神木的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展到全國，全國只需要5200億元，還不到現(xiàn)在全國衛(wèi)生總費(fèi)用的四分之一。郭寶成下臺之后說：過去我當(dāng)書記時(shí)不好說，現(xiàn)在我可以坦白地說，錢不是問題，前提是要不要搞。1.6億元就是修1.6公里高速公路的錢，只要想做，肯定拿得出來。衛(wèi)生部長后來也認(rèn)為，全國至少五分之一的縣可以學(xué)神木

 

神木醫(yī)改之后，神木周邊的年輕人，以娶神木姑娘或者嫁到神木為榮。周圍縣域的老百姓紛紛申請加入神木戶籍，以致于神木戶籍一時(shí)需要縣委審批。

 

但是，由于推行這項(xiàng)改革，郭寶成的命運(yùn)發(fā)生了變化。2009年5月，在媒體轟炸神木同時(shí)，榆林市委緊急召開常委會(huì)議，認(rèn)為神木在這個(gè)事情上捅了婁子，抹了黑，嚴(yán)厲批評了郭寶成。還有同僚對他說：你一個(gè)縣，出什么風(fēng)頭。2010年6月，經(jīng)陜西省委同意，榆林市委決定：撤銷郭寶成的神木縣委書記職務(wù)，理由是“你年紀(jì)大了”，此時(shí)郭寶成55歲，離這個(gè)級別干部退休年齡還有五年。

 

那么，到底發(fā)生了什么？

 

據(jù)《在神木做個(gè)幸福的中國人》一書記載：2009年5月27日，在神木醫(yī)改輿情鼎沸的時(shí)候，一支財(cái)政部調(diào)研小組進(jìn)駐神木。幾個(gè)月后呈交到財(cái)政部的題為《揭開神木醫(yī)改的神秘面紗》的調(diào)研報(bào)告認(rèn)為：“神木醫(yī)改”完全不可復(fù)制和持續(xù)。理由是：“這些年煤炭業(yè)的高速發(fā)展，煤礦沉陷區(qū)治理、防沙治沙的支出需求呈大幅增長之勢，也給縣財(cái)政帶來很大壓力，可以預(yù)見，這些方面的支出壓力在未來還會(huì)持續(xù)增長，勢必影響財(cái)政對醫(yī)療等領(lǐng)域的支持。”

 

這篇調(diào)研報(bào)告公開發(fā)表在了財(cái)政部網(wǎng)站上，同時(shí)附上了幾位部長的批示：

 

——XXX部長批示：“神木現(xiàn)象”涉及到地區(qū)財(cái)力不均衡與地區(qū)間基本公共服務(wù)均等化關(guān)系問題，涉及到如何實(shí)現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和財(cái)政發(fā)展可持續(xù)問題。神木是一個(gè)礦區(qū)，當(dāng)前財(cái)力多點(diǎn)是得益于“資源”，財(cái)力運(yùn)用要統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)事業(yè)，要考慮長遠(yuǎn)發(fā)展。

 

——XX副部長批示：這篇報(bào)告寫得不錯(cuò)。翔實(shí)且分析有據(jù)。“神木模式”帶給了我這樣的思考：優(yōu)先發(fā)展起來的、財(cái)力富足的一些市或縣，在公共服務(wù)超一般平均水平方面，要不要有個(gè)限度（比如說在3倍以內(nèi)）？誰來確定這個(gè)限度？或者反過來講，留在市或縣里過量的財(cái)政收入，要不要從體制上加以調(diào)整？如何調(diào)整？我覺得這已漸漸成為一個(gè)需要深入研究的課題了。否則，任由這些先富起來的市縣自己搞“共產(chǎn)主義”，可能會(huì)給我們的整體工作帶來不小的負(fù)面影響。

 

由此可見，調(diào)整財(cái)政收支結(jié)構(gòu)，真正讓財(cái)政把錢花在民生上，還有相當(dāng)大的阻力。

 

七、藥品招標(biāo)觸動(dòng)利益

 

除了部門利益之外，商業(yè)利益是阻礙醫(yī)改的另一個(gè)因素。

 

過去在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制下，醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通環(huán)節(jié)形成了錯(cuò)綜復(fù)雜的利益鏈。這次改革實(shí)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)，就是為了打破這個(gè)利益鏈，縮短藥品從藥廠進(jìn)入醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)，把虛高的費(fèi)用以及灰色收入擠出來。

 

很自然地，這一改革從一開始受到了利益相關(guān)方的阻力。

 

據(jù)《中國新聞周刊》報(bào)道，醫(yī)改方案征求意見期間，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)組織全國的藥品流通企業(yè)，進(jìn)行了多方面的公關(guān)，通過寫信、約談?dòng)嘘P(guān)部門官員等辦法，影響醫(yī)改方案的制定，結(jié)果是“（2009年）1月21日原則通過修改后的醫(yī)改方案時(shí)，一些醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人，已經(jīng)知曉醫(yī)改方案出現(xiàn)了一些有利于市場主體的變化”。（見中國新聞周刊2009年第四期封面報(bào)道）

 

那么，醫(yī)改方案出現(xiàn)了什么變化呢？我們比較一下征求意見稿和終稿，就可以發(fā)現(xiàn)。

 

征求意見稿：基本藥物由國家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)，確保基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，保障群眾基本用藥。

 

修改稿：基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)，由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價(jià)格。

 

征求意見稿：推行在藥品外包裝上標(biāo)示價(jià)格制度。

 

修改稿：（此句刪去）

 

可見，同原稿相比，修改稿的招標(biāo)的主體由國家招標(biāo)下降為省級招標(biāo)，由“直接配送”改為“減少中間環(huán)節(jié)”，但是沒有明確減少多少，所以，修改之后的表述降低了效力，難以堵住藥品流通環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂。

 

實(shí)際上，實(shí)行基本藥物國家統(tǒng)一招標(biāo)，是發(fā)達(dá)國家的共同經(jīng)驗(yàn)。而且招標(biāo)采購?fù)耆欠鲜袌鼋?jīng)濟(jì)的辦法。這種在理論上、實(shí)踐上都成立的做法，受到了反對，只能是因?yàn)槔嬖谧鞴帧?span lang="EN-US">

 

同時(shí)，基本藥物招標(biāo)也間接影響了一些衛(wèi)生院院長和少數(shù)醫(yī)生的利益，因此他們會(huì)借著改革尚未完成的機(jī)會(huì)，通過各種辦法影響改革。

 

浙江一位退休衛(wèi)生院職工在網(wǎng)上發(fā)表了《醫(yī)改的深水區(qū)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院》，揭示：

 

“近十年來以藥養(yǎng)醫(yī)的錯(cuò)誤引導(dǎo)下，醫(yī)院賣藥賺錢，醫(yī)生開大處方獲利對病人過度檢查治療，加重病人負(fù)擔(dān)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院下面一個(gè)村衛(wèi)生室一位助醫(yī)，2009年獲藥利四十六萬元。2011年獲藥利五十二萬元。年平均病人處方人次三百多元。農(nóng)民看病貴的問題突出，呼聲強(qiáng)。

 

“XX市XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院長在一次職工會(huì)上說：現(xiàn)在醫(yī)改了，藥物零率銷售，沒有花頭了，你們少看點(diǎn)病，盡量不掛點(diǎn)滴，晚上不要收病人，這樣可以讓醫(yī)改改不下去早點(diǎn)垮臺。”

 

這些都說明，當(dāng)前的醫(yī)改，已經(jīng)進(jìn)入到深水區(qū)，觸及到實(shí)實(shí)在在的利益關(guān)系。只有堅(jiān)持患者利益、人民利益至上，才能排除各種阻力把改革推進(jìn)下去。

 

八、學(xué)術(shù)研究要破除迷信

 

由政府承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)籌資和醫(yī)療服務(wù)供給的責(zé)任，是（除美國之外）所有發(fā)達(dá)國家的做法，也是大多數(shù)中等收入國家的做法。世界上有130個(gè)國家（地區(qū)）以公立醫(yī)院為主，其中包括醫(yī)療衛(wèi)生體系績效最好的英國（公立醫(yī)院占100%）、法國（公立醫(yī)院占70%），香港（公立醫(yī)院占90%以上）。可是，中國不少學(xué)者卻把政府主導(dǎo)、舉辦公立醫(yī)院的主張看作“不懂經(jīng)濟(jì)學(xué)常識”、“走回頭路”、“反對改革”。2008年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主保羅·克魯格曼近日向奧巴馬寫了一封公開信，勸他要大膽地發(fā)揮政府的作用挽救和刺激經(jīng)濟(jì)，義無反顧地推進(jìn)全民醫(yī)療保障，難道諾獎(jiǎng)得主也不懂經(jīng)濟(jì)學(xué)？

 

有人認(rèn)為，醫(yī)改仍然要堅(jiān)持“發(fā)展是硬道理”，多投資，多辦醫(yī)院，醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)增長要高于GDP增長才對，“滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求”。但是我們想想，醫(yī)療衛(wèi)生的目標(biāo)是什么呢？難道GDP增長10%，人們就必須多吃10%的藥、多做10%的手術(shù)才對嗎？這不是南轅北轍了嗎？一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)應(yīng)該是盡量減少疾病才對呀！我們拜年時(shí)說“祝你健康”，但是誰也不會(huì)說“祝你明年多吃藥”呀！哪一家醫(yī)院也不敢像商店那樣，對患者說“歡迎再來”呀！

 

對一個(gè)人群來說，發(fā)病率是有規(guī)律的，應(yīng)該有多少醫(yī)生、做多少手術(shù)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)規(guī)律來確定，而不是一定要和經(jīng)濟(jì)增長同步。把經(jīng)濟(jì)學(xué)的一般規(guī)律當(dāng)成迷信，就忽略了各行各業(yè)的特殊性。

 

這反映出我國經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)習(xí)和研究的偏差，迷信市場的自由主義經(jīng)濟(jì)思潮早已被發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐否定。20世紀(jì)90年代，西方國家向拉美推銷醫(yī)療改革，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生私有化、政府退出，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)體系瓦解，民生凋敝，疫病爆發(fā)，許多國家政黨因此下臺。21世紀(jì)初，左翼政府上臺后，重建了公共醫(yī)療服務(wù)體系。其中的教訓(xùn)，值得認(rèn)真深思。

 

結(jié)語

 

每個(gè)真理的命運(yùn)，都是以異端開始，以迷信結(jié)束。市場經(jīng)濟(jì)、改革開放，曾經(jīng)是思想解放的產(chǎn)物，但是今天不應(yīng)當(dāng)成為新的迷信和教條。

 

我們自古以來就有埋頭苦干的人，有拼命硬干的人，有為民請命的人，有舍身求法的人，他們就是中國的脊梁。在醫(yī)改中，也有許多這樣的人，正是有他們，才使得中國改革一步步走向正確的方向。

 

“事非經(jīng)過不知難”。中國醫(yī)改克服了重重困難，終于有了卓有成效的開局，這體現(xiàn)了中國特色社會(huì)主義的制度優(yōu)勢，體現(xiàn)了黨和政府的執(zhí)政能力。雖然改革的道路還很漫長，還有更多的困難需要克服，但是醫(yī)改是得人心、順民意的德政，只要堅(jiān)持人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方向，醫(yī)改的道路就必定越走越寬廣。

 

   注：本文是2012年10月在北京大學(xué)講座的主要內(nèi)容。