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         2016年8月21日，習近平總書記在全國衛(wèi)生和健康大會上發(fā)表重要講話，指出“醫(yī)改是世界性難題，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅期”，這是對醫(yī)改的再部署，標志著醫(yī)改進入戰(zhàn)略決戰(zhàn)階段。

到2020年要實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，初步實現(xiàn)醫(yī)改目標，這是黨和政府對人民的莊嚴承諾。現(xiàn)在離2020年只有不到4年了，要在4年時間內(nèi)完成醫(yī)改，就必須有直面矛盾、爭分奪秒、勇往直前的氣概，必須有超常規(guī)的措施和手段。

一、醫(yī)改取得顯著進展，但對核心體制機制觸動不夠

近年來，醫(yī)改有顯著進展和成就。但由于種種原因，核心體制機制和利益關系觸動不夠，總體上還是在分散作戰(zhàn)。具體說，有幾個不平衡：

一是資源投入和機制轉變不平衡。醫(yī)療機構仍在逐利性軌道上運行，浪費了寶貴的醫(yī)療投入。群眾反映最突出的問題仍是看病貴，看病貴主要表現(xiàn)在城市公立醫(yī)院，衛(wèi)生總費用上漲過快仍然是當前的主要矛盾。公立醫(yī)院費用上漲過快，根源在于公立醫(yī)院的補償制度和醫(yī)務人員薪酬制度這兩個關鍵問題尚未解決。一是財政投入的長效機制尚未建立。這次醫(yī)改以來，財政投入增長較快，但政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例仍低于國際平均水平（我國財政衛(wèi)生投入占財政總預算的比例已經(jīng)從2008年的5.1%上升到2015年的6.8%，但仍低于國際上同等發(fā)展水平的國家，國際上高收入國家、中高收入國家、中低收入國家、低收入國家這一比例分別為13.3%、11.5%、9.8%、10%），政府對公立醫(yī)院的投入仍以硬件建設等專項投入為主，對日常運行和人員費用的投入沒有形成穩(wěn)定的機，且缺乏法律和政策保障，公立醫(yī)院沒有“定心丸”，被迫在逐利性軌道上運行，大量投入轉化為不必要的過度診療、過度用藥和藥品流通環(huán)節(jié)的虛高費用，進入了醫(yī)藥流通使用領域長期形成的灰色利益鏈，并未真正轉化為醫(yī)務人員的合法收入和患者的福利，醫(yī)療機構的創(chuàng)收行為造成醫(yī)療費用上升過快，攤薄甚至抵消了醫(yī)?；I資水平的提高。2015年，盡管公立醫(yī)院改革在破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制上進展很快，但一些地方在取消藥品加成之后，僅僅通過調(diào)增的醫(yī)療服務費用和財政補償還不足以彌補收入的減少，特別是取消藥品加成之后，藥劑、醫(yī)技等輔助科室運行遇到困難。二是公立醫(yī)院薪酬制度改革尚未全面啟動。我國醫(yī)務人員基本工資制度仍延續(xù)著計劃經(jīng)濟時期參照其他事業(yè)單位制定的標準，基本工資難以真正體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務的市場價值，形成了醫(yī)務人員依靠藥品和檢查收入間接補償勞務收入的結構，扭曲了醫(yī)務人員的診療行為。黨的十八屆三中全會提出建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度的任務，但除了少數(shù)試點城市之外，大部分地方還沒有啟動公立醫(yī)院薪酬制度改革。

二是基層和公立醫(yī)院改革不平衡?；鶎踊謴凸嫘?，但大醫(yī)院仍在從基層虹吸資源，導致基層醫(yī)改難以鞏固，甚至反彈。基層醫(yī)改以來，在基層全面破除以藥補醫(yī)機制，建立了維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新機制，并實現(xiàn)了新舊機制的平穩(wěn)轉換，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設不斷增強，構建了世界上最大的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)。同時要看到，當前仍然存在著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不強、積極性不足、患者信任度不高等問題，從而影響了基層醫(yī)改的成效。但基層醫(yī)改存在的問題，不是基層醫(yī)改自身的問題，而是由于投入不足和大醫(yī)院改革滯后造成的，其原因，一方面是對基層醫(yī)改投入仍然不足，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入來源中，核定的人均40元公共衛(wèi)生費用不能覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供基本公共衛(wèi)生服務的成本；基層醫(yī)療機構的運行和人員經(jīng)費主要由地方政府承擔，但是缺乏明確標準和約束，許多地方不能根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際需要撥付資金，醫(yī)務人員待遇同大醫(yī)院差距過大，導致人才流失，影響實行競爭性的人事和分配政策，醫(yī)務人員積極性不足。目前核定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制未考慮到實施基本公共衛(wèi)生服務的工作量，現(xiàn)有人員即使?jié)M負荷運轉也遠遠完成不了規(guī)定的健康檔案、慢病管理等政策性任務。另一方面是公立醫(yī)院改革滯后，導致基層醫(yī)改成果難以鞏固、容易出現(xiàn)反復。各級醫(yī)院出于自身創(chuàng)收的需要，難以形成穩(wěn)定的合作轉診關系，大醫(yī)院仍在不斷從基層虹吸患者和優(yōu)秀醫(yī)務人員，大量財政和醫(yī)保資金集中到公立醫(yī)院，影響加大對基層的投入。同時，醫(yī)療保險未充分起到引導患者合理就醫(yī)的作用；患者的就醫(yī)意識不正確，也阻礙了分級就醫(yī)格局的建立。

三是典型突破和全局滯后的不平衡。少數(shù)地區(qū)探索出成功模式，但面上相對滯后，群眾獲得感不強。少數(shù)地區(qū)探索出了公立醫(yī)院改革的成功模式，但是面上還沒有明顯突破，導致這些地區(qū)成為改革洼地。

四是各部門工作不平衡，“三醫(yī)不聯(lián)動”成為最大的體制障礙。醫(yī)改涉及多個部門，衛(wèi)生部門主管醫(yī)療衛(wèi)生機構和行業(yè)管理，人社部門管理醫(yī)保經(jīng)費，發(fā)改部門管投資、價格和藥品，財政部門管財政投入。當前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務，如取消以藥養(yǎng)醫(yī)、調(diào)整醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)務人員薪酬制度改革等，都需要幾個部門協(xié)調(diào)聯(lián)動才能完成。在改革中，一些部門之間還存在著思想不統(tǒng)一、目標不一致、政策難以形成合力的現(xiàn)象，影響了“三醫(yī)聯(lián)動”和改革政策落實。除了醫(yī)保和醫(yī)療之外，醫(yī)藥領域存在的問題也導致了醫(yī)療費用增長過快。一些地方把醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)作為經(jīng)濟增長點，導致醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)過度競爭、中低端產(chǎn)能過剩，多小散亂的狀況尚未改變，影響了形成健康的藥品生產(chǎn)流通秩序。取消大部分藥品最高限價后，個別地方由于價格監(jiān)管、集中采購、醫(yī)保支付等政策還不完善，導致短期內(nèi)部分藥品價格上漲過快。

二、只有公益性才能實現(xiàn)“人民健康優(yōu)先發(fā)展”

全國衛(wèi)生和健康大會重申了公益性的醫(yī)改方向。公益性是醫(yī)療衛(wèi)生的本質(zhì)屬性，也是我們黨和國家的性質(zhì)決定的。黨的宗旨和我國社會主義國家的性質(zhì)都決定了，我國必須堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性性質(zhì)，不能走市場化、私有化的道路。

我國長期處在社會主義初級階段，要用有限的資源維護全體人民的健康，只能堅持公益性方向，優(yōu)先保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。習近平同志從社會主義政治經(jīng)濟學出發(fā)，提出供給側結構性改革的根本目的是滿足人民群眾日益增長的物質(zhì)文化和生態(tài)需要，實現(xiàn)社會主義生產(chǎn)目的，就是要扭轉那種一切為了資本增殖而對社會生產(chǎn)目的造成的扭曲，這是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的理論依據(jù)。

醫(yī)改攻堅的目標是實現(xiàn)“醫(yī)療為中心”向“健康為中心”的轉變，這就是公益性。“醫(yī)療為中心”是全球醫(yī)療體制面臨的問題，其根本原因是西方醫(yī)學模式和醫(yī)療體制的商業(yè)化。要實現(xiàn)健康為導向，首先要在資源配置上，把更多資源投入到基層、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等社會效益較高的領域。其次要恢復公立醫(yī)院公益性，讓公立醫(yī)院運行的目標是以較低成本實現(xiàn)較高的健康產(chǎn)出，而不是逐利。再就是要規(guī)范健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，防止逐利性資本進入醫(yī)療領域，避免把健康產(chǎn)業(yè)搞成醫(yī)療和藥品產(chǎn)業(yè)。

三、醫(yī)改戰(zhàn)略決戰(zhàn)要打好“三大戰(zhàn)役”

現(xiàn)在離2020年基本實現(xiàn)醫(yī)改目標只有四年了，必須克服等待觀望、回避矛盾的情緒，集中精力打殲滅戰(zhàn)。健康大會之后，體現(xiàn)的正是突出重點、集中精力打殲滅戰(zhàn)。我認為，要在4年內(nèi)基本完成醫(yī)改，實現(xiàn)健康導向，至少要打三場硬仗：

一是破除公立醫(yī)院逐利性，按照三明模式，增加投入、提高薪酬、嚴格監(jiān)管，只有公立醫(yī)院實現(xiàn)了公益性，分級診療、預防為主、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務才能真正實現(xiàn)。我國公立醫(yī)院改革試點的成功經(jīng)驗證明，只要轉換運行機制，把逐利性的機制轉換為公益性的機制，大幅減少藥價虛高和藥品浪費，就能置換出空間，提高醫(yī)務人員合法收入、維持醫(yī)保和財政投入在合理水平。轉換運行機制是公立醫(yī)院改革的核心，一是建立穩(wěn)定的籌資機制，扭轉公立醫(yī)院行為。明確各級政府對公立醫(yī)院投入的分擔責任，落實中發(fā)【2009】6號文件提出的對公立醫(yī)院基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等方面的投入責任，在公立醫(yī)院改革中，切實落實政府對公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)之后減少收入的補償，確保改革之后政府補償?shù)轿弧?strong style="max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important">二是建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，扭轉醫(yī)務人員行為。實踐證明，只有把醫(yī)務人員合法收入提高到合理水平，才有條件真正切斷醫(yī)務人員收入和藥品、服務費用的關系，讓醫(yī)務人員真正按照醫(yī)學規(guī)律提供服務，站到公益性一邊，主動為醫(yī)保和患者節(jié)約費用。大幅提高醫(yī)務人員合法收入，取締非法收入。突破事業(yè)單位工資制度，按照社會平均工資一定倍數(shù)水平核定醫(yī)務人員平均工資，把降低藥品支出節(jié)約的醫(yī)保費用直接作為工資發(fā)放給醫(yī)務人員，同時推進人事制度和分配改革，通過對服務量、服務質(zhì)量的綜合考核確定醫(yī)務人員收入，真正做到多勞多得。扭轉醫(yī)護人員收入和藥品、檢查業(yè)務量直接掛鉤的機制，使醫(yī)生主動控制成本、合理用藥，縮小公立醫(yī)院內(nèi)部收入的過度差距，提高廣大普通醫(yī)務人員的積極性，使控制成本、提高質(zhì)量、改善服務成為公立醫(yī)院院長和醫(yī)務人員的內(nèi)在動力，從被動控制費用，到主動控制費用。

二是破除藥品流通領域的灰色利益，反對腐敗商業(yè)賄賂，推進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉型升級，大幅降低藥品費用，減少過度用藥對人民健康的損害。反腐敗和深化醫(yī)改是“組合拳”。當前，醫(yī)療領域最大的問題是，公立醫(yī)院逐利性強，藥品器械流通使用環(huán)節(jié)形成灰色利益鏈，兩者互相加強，公立醫(yī)院愿意用貴藥，藥廠愿意賣貴藥，兩廂情愿，百姓買單。藥品審批、藥品采購回扣、藥房托管中的利益輸送、藥品納入醫(yī)保目錄、醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬拳h(huán)節(jié)的腐敗都根源于此。經(jīng)驗表明，虛高的醫(yī)藥費用主要進入了腐敗和商業(yè)賄賂環(huán)節(jié)，只要把這些水分擠出來，按照現(xiàn)在的投入水平，完全可以讓老百姓享受更高水平的報銷比例，更低廉的醫(yī)療價格，醫(yī)務人員也能獲得更高的收入。為此，反腐敗是醫(yī)改的必然前提，是醫(yī)改的攻堅之戰(zhàn)，是醫(yī)改的堅強后盾。

三是扭轉醫(yī)療行政體制的碎片化，建立整合的國家健康委員會，統(tǒng)籌管理醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和衛(wèi)生健康，結束各自為政的局面。進一步明確政府在辦醫(yī)、監(jiān)管、投入和推進改革方面的責任，明確各級政府的投入責任。加強衛(wèi)生計生、財政、人保、食藥監(jiān)部門之間政策的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性，加強藥物目錄、支付方式、公立醫(yī)院改革、財政投入、價格管理方面政策的統(tǒng)籌。把控制衛(wèi)生總費用過快上漲列入醫(yī)改的長期目標。明確衛(wèi)生總費用占GDP的比例要控制在合理水平，明確統(tǒng)籌所有醫(yī)療資金管理并控制醫(yī)療總費用的部門責任。加強信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。實現(xiàn)各地之間，醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)藥生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高監(jiān)管效能。

這三大戰(zhàn)役打贏了，醫(yī)改才可能成功。

（作者：國務院發(fā)展研究中心副研究員，文章摘要發(fā)表于健康報）