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江宇 | 強國先強身：新中國的健康奇跡

點擊：作者：江宇來源：《大國新路——中國道路的歷史和未來》發布時間:2019-10-13 18:15:23

新中國成立之后，中國用了30年時間，就完成了歐洲用100多年的時間完成的人口轉型。所謂人口轉型，即人口從高出生率、高死亡率轉變到低出生率、低死亡率，這是社會發展進步的標志。這主要是由于營養的改善、基本醫療衛生的普及等原因。

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基本醫療的普及和人民健康水平的迅速提高，是新中國成立后第一個30年的又一個突出成就。基于新的經濟和社會制度，新中國建立了一套嶄新的和獨特的醫療衛生制度。

在保障模式上，主要依托國有企事業和人民公社，迅速實現保障全覆蓋；在資源配置上，面向工農兵，以農村為重點，優先保障基本服務的提供；在服務內容上，重視面向群體的公共衛生服務，而不是像西方強調面向個人的醫療服務；在技術路線上，以預防為主，中西醫結合，采取低成本適宜技術，而不是以治療為主的高成本資本密集型技術；在服務提供上，既依靠專業人員，又依靠經過簡單培訓的初級醫療衛生人員，使醫療衛生和群眾工作相結合。

這條道路，超越了當時西方社會醫療衛生商品化、專業化、以治療為中心的路線，實現了面向全民、預防為主，以較低的成本維護了人民健康。

中國創造的以愛國衛生運動、三級醫療保健網、赤腳醫生、農村合作醫療等為代表的有獨創性的醫療衛生制度，被國際組織稱為“低收入國家普及初級衛生保健的獨特典范”。

衛生工作四大方針

國民健康是民族精神的基礎，是國家發展重要的軟實力。

新中國成立初期，我國外有封鎖，內有工業化的迫切需要，能夠用于醫療衛生的投入極為有限。當時其他發展中國家大都仿照西方醫療體制：依賴高成本培養的專科醫生，強調使用高新技術，治療為主，關注面向個人的醫療服務。但對于中國這樣的發展中國家，缺乏培養大量高技能西醫人才的資源，有限的醫療技術人員大部分待在城市，居民支付不起高成本的醫療費用，專業人員有限，無法有效解決農村傳染病蔓延、營養不良、疾病充斥等問題。

在這種情況下，中國基于現實情況探索出了一條獨特的醫療衛生發展道路，這就是醫療衛生四大方針：面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合。

——面向工農兵，體現在把醫療衛生機構納入計劃經濟體制，建成了覆蓋城鄉的醫療服務網，建立了公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療制度，分別覆蓋城鎮和農村人口，全體居民都可以以較低費用享受基本醫療衛生服務。

——預防為主，衛生工作與群眾運動相結合，體現在國家的醫療衛生投入和醫療衛生工作的重點是預防環節。國家依靠遍布城鄉的防疫站、衛生院、衛生室和基層醫療衛生人員，開展傳染病預防、環境治理、健康教育、預防保健、傳播新法接生等有利于健康的新技術，組織群眾性愛國衛生運動。以預防為主符合醫療衛生規律，既有利于改善健康，又能夠控制醫療成本。中國能夠有效開展群眾性公共衛生運動，得益于高度的組織化和資源動員能力。

——中西醫結合，是把中國傳統醫學和現代醫療衛生制度結合起來的探索。中醫具有“簡便驗廉”的優勢，其重視預防保健、系統論的思想方法有現代意義。19世紀以來，隨著中國的內憂外患，中國主流知識界的文化自信日益喪失，中醫遭受了千年未有的變局，國民黨政府甚至用行政性手段，對中醫采取歧視和滅絕政策。

新中國成立后，根據對傳統文化“古為今用、推陳出新”的方針，提出團結中西醫的方針。這是解決現實問題的需要，因為中醫屬于人力密集型技術，主要依靠醫生的技術和經驗，以及農村容易采集和種植的中草藥，而不依賴需要工業化支持的藥品、器械以及高成本的西醫。特別是到60年代后期，赤腳醫生和農村合作醫療的大發展，對低成本適宜技術的需求增加，中醫獲得了更充分的空間。

愛國衛生運動

愛國衛生運動起源于抗美援朝期間，為應對美軍在我國東北、青島等地投放細菌武器，國務院于1952年3月成立中央防疫委員會，全國城市和鄉村迅速開展以消滅病媒蟲害為主要內容的群眾運動。1952年年底，中央防疫委員會提升為中共中央的機構，更名為“中央愛國衛生運動委員會”，周恩來、習仲勛分別為第一任和第二任主任。

從20世紀50年代起，中共中央多次直接部署愛國衛生運動。1956年10月13日毛澤東在最高國務會議的講話中指出：

“除四害是一個大的清潔衛生運動，是一個破除迷信的運動。……如果動員全體人民來搞，搞出一點成績來，我看人們的心理狀態是會變的，我們中華民族的精神就會為之一振。我們要使我們這個民族振作起來。”[1]

1958年1月上旬，毛澤東親自帶隊檢查了杭州市小營巷的愛國衛生運動情況。

新中國成立初期，威脅健康最主要的疾病是傳染病，公共衛生服務就顯得更加重要，愛國衛生運動彌補了專業醫療衛生人員的不足。依托城鄉醫療服務網和廠礦、企事業單位、人民公社，建立了包括防疫站、地方病、婦幼保健以及國境防疫在內的公共衛生機構，調查研究常見病、多發病，不少地方還開展了對農民的全面體檢，定期發動群眾服藥，預防地方病。

到1959年，愛國衛生運動取得巨大成就。天花、鼠疫、霍亂等烈性傳染病基本絕跡，血吸蟲病、絲蟲病、鉤蟲病、瘧疾等幾種嚴重危害人民健康的疾病，也得到了有效的防治。

同時，愛國衛生運動還起到了移風易俗的作用，使人們逐步養成了講衛生光榮、不講衛生恥辱的社會風尚。

20世紀60年代后期，隨著農村合作醫療和赤腳醫生的普及，愛國衛生運動在農村得到更大范圍的開展。在一些瘧疾、絲蟲病、黑熱病、克山病疫區，于70年代初開展了大規模的普查普治工作。

大批醫務工作者和赤腳醫生深入田間地頭、工礦車間，為群眾免費檢查，送醫送藥，注射疫苗。經過幾年的努力，我國的大部分急、慢性傳染病得到有效控制。

愛國衛生運動能夠有效開展，得益于城鄉基層的組織能力，這是中國公共衛生事業的成功模式。同時，在公共衛生干預項目的實施過程中，充分發揮了居民的主動性和參與精神，把公共衛生事業和移風易俗、社會管理結合起來，做到了以較低的成本實現了較高的健康績效。

公費醫療和勞保醫療

除了公共衛生之外，醫療衛生體制的另一個重要部分是醫療保障和服務體系，解決看病吃藥的問題。1965年之前，集中力量建設城市醫療保障和醫療服務體系。1965年之后，把更多醫療衛生資源放到農村，實現了以三級醫療保障網、赤腳醫生和合作醫療制度為特征的農村醫療衛生體系。

在城市，形成了市、區兩級醫院和街道門診部（所）組成的三級醫療服務及衛生防疫體系，醫院經費來源主要渠道包括兩部分：醫療業務收入和政府財政撥款。除了藥費略有盈利外，其他收費均低于成本，藥品的價格由政府制定，在不引起脫銷的情況下堅持“藥價從低，微利經營”的原則。同時，城市建立了覆蓋全體城市居民的公費醫療和勞保醫療制度，1970年覆蓋率達到76.6%，1975年達到84.6%。

“把醫療衛生的重點放到農村去”

到20世紀60年代中期，城市醫療保障體系已經比較完善，但是農村缺醫少藥、城鄉差距過大的問題日益突出。據衛生部1965年統計，高級衛生技術人員69%在城市，31%在農村，其中在縣以下的僅占10%。全年衛生事業費9300余萬元中，用于公費醫療的2800余萬元，占30%;用于農村的2500余萬元，占20%，其中用于縣以下的僅占16%。[2]政府更加重視縣醫院建設，對農村合作醫療制度以及半農半醫，在政策上引導和支持不足；在醫學教育上，強調中級教育并且要逐步過渡到高等教育，重視規范化的教學和臨床訓練。對中醫不重視。[3]

這些問題引起了中共中央特別是毛澤東的重視。毛澤東從他一貫的觀點出發，把醫療衛生工作上升到政治路線高度看待，認為醫療衛生資源集中于城市，過度重視高精尖技術而忽視常見病和多發病的治療，重視依靠專業人員而忽視群眾運動等做法，是醫療衛生這支知識分子隊伍脫離群眾的表現。早在1958年，江西省余江縣消滅血吸蟲病之后，毛澤東就寫下

“綠水青山枉自多，華佗無奈小蟲何”的詩句（《七律·送瘟神》），

委婉地表達他對衛生部門過度重視專業化，不重視發動群眾的批評。

2008年世界衛生組織的年度報告《初級衛生保健：過去重要、現在更重要》，指出了過去30年來，全球醫療衛生體制呈現過于重視醫院、過于重視治療和過度商業化的趨勢。在20世紀60年代的中國，如果采取這種過度重視專業化、重視治療和以醫院為中心的模式，自然會阻礙基本醫療衛生服務在農村的普及。

1965年前后，面對醫療衛生領域存在的城鄉差異大，以及預防措施落實不到位、對常見病多發病投入較少的狀況，中央領導人多次提出批評。其中影響最大的是1965年6月26日毛澤東的談話，后來被稱為“六·二六指示”。他談道：

“告訴衛生部：衛生部的工作，只給全國人口的百分之十五服務，這百分之十五中主要還是老爺……廣大農民得不到醫療，一無醫院，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或老爺衛生部，或城市老爺衛生部好了。……現在醫院那套檢查治療方法，根本不適合農村。培養醫生的方法也只是為了城市，可是中國有五億多人是農民。那種做法脫離群眾，中國百分之八十五的人口在農村，不為農村服務，還叫什么為人民服務。工作中，把大量的人力、物力放在所謂尖端，高、難、深的疾病研究上，對一些多發病、常見病、普遍存在的病，如何預防，如何改進治療，不管，沒人注意，或放的力量很小……把醫療衛生的重點放到農村去嘛！”[4]同時，毛澤東還談到了醫療教育、醫學技術路線等問題，主要精神是：（1）在資源配置上，重點由城市轉向農村；（2）在醫療技術路線上，優先發展面向大多數人常見病技術，而不是把過多精力放在攻克疑難雜癥上；（3）醫學教育也要適應這一趨勢，培養低成本、養得起、適合農村的醫療衛生人員。除此之外，這一時期毛澤東還批評了在醫療衛生領域存在的特權現象。1964年，他在衛生部關于改進干部保健工作的報告上批評道：“北京醫院醫生多，病人少，是一個老爺醫院，應當開放。”[5]

同一時期，周恩來、劉少奇等也對醫療資源過度集中城市的現象進行了批評。

1965年之后，全國掀起了一場長達十多年的“農村衛生革命”，使醫療衛生領域城鄉差異的現象大為改觀，農村衛生事業蓬勃發展，農村合作醫療制度、赤腳醫生以及農村三級轉診體系成為農村衛生的“三大法寶”。

農村合作醫療是依托集體經濟為農民提供醫療服務的制度。國民黨政府時期，一些知識分子在推動農村合作化和鄉村建設運動的過程中，將合作醫療作為內容之一。但是由于缺乏實行合作化的社會基礎，并未成功。

新中國成立后，合作醫療出現于1958年前后的人民公社化時期，是人民公社制度的一部分。1958年9月4日，《人民日報》發表河南省遂平縣衛星人民公社試行簡章（草案）第18條對“合作醫療”做出規定：社員按照家庭人口多少，每年交納一定數量的合作醫療費，就診不另交費。中心醫院對無法治療的特殊重病號，應該介紹到適當的醫院治療，并負責開支旅費和醫藥費。在“大躍進”和人民公社化運動中，合作醫療作為新生事物，迅速推廣，1962年，合作醫療在全國農村的覆蓋率達到46%。

但是，在人民公社化運動之后以“調整、鞏固、充實、提高”的經濟調整中，不少地方也把合作醫療和公共食堂等一樣，作為“左”的對象進行調整。1962年8月，衛生部批評過去幾年“在治病方面，一個時期有公社包下來的傾向”[6]。到1964年，全國農村只有不到30%的社隊還維持合作醫療，1968年下降到20%，農村衛生人員的數量和機構也大幅減少。

1968年，在鄉村醫生覃祥官的帶領下，湖北長陽縣的農民又自發辦起合作醫療。1968年底，毛澤東批轉湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫療的經驗，并稱贊“合作醫療好”[7]。

12月5日，《人民日報》介紹了樂園人民公社的合作醫療經驗。這一報道總結了合作醫療的四點意義：解決了貧下中農看不起病、吃不起藥的困難；使“預防為主”的方針真正落實在行動上；進一步發揮了廣大貧下中農的階級友愛精神；防止了資產階級思想泛濫，加速了醫務人員思想革命化和工作革命化。

同合作醫療相配套的是赤腳醫生制度。赤腳醫生是農民對不脫離農業勞動、半農半醫衛生員的稱呼。1968年，毛澤東批轉了《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命方向》的調查報告，這篇報告第一次把農村半醫半農的衛生員正式稱為“赤腳醫生”。報告以上海市川沙縣江鎮公社為例，認為“貧下中農需要這樣一支新型的醫療衛生隊伍”，赤腳醫生一半時間參加勞動，生產大隊對他們的補貼不多，貧下中農養得起，他們的收入保持農村一般同等勞動力的水平。培養“赤腳醫生”的途徑，一種是公社衛生院集訓，另一種是在實踐中加以培養。“有些赤腳醫生的實際工作能力，勝過了這個公社衛生院里某些從學校出來又沒有實踐經驗的醫生”。[8]

在這些推動下，農村合作醫療和赤腳醫生制度，20世紀60年代末已經基本成型，其主要特點是：社員每年繳納合作醫療費，生產隊從公益金中補貼，也有些地方則直接由公社從總預算中支出。赤腳醫生的人選主要在當地產生，標準是文化水平和政治表現，培訓方式以短期進修、臨床觀察和實踐為主，以當地常見病、多發病和草藥土法治療為主要內容。赤腳醫生的培訓使得廣大農村人口享受到了基本的衛生服務。

20世紀六七十年代，農村的醫療條件迅速改變。1965年到1975年，鄉鎮衛生院床位數從14.5萬張增加到65萬張，農村病床占全國的比例從40%上升到60%，全國衛生經費的65%以上用于農村。合作醫療的覆蓋率從1968年的20%上升到1976年90%以上，形成了集預防、醫療、保健功能于一身的三級（縣、鄉、村）衛生服務網絡。

全國赤腳醫生人數達到180萬人，生產隊衛生員人數達到340萬人，農村接生員人數到75萬人，遠遠超過了當時衛生部所擁有的衛生專業技術人員數量，成為農村醫療衛生人才隊伍的核心力量。從東南海島漁村到青藏高原，中國大地上的村莊都有了赤腳醫生。

這次衛生革命基本上實現了“小病不出村、大病不出鄉”的目標，被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。[9]聯合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中稱：

“中國的赤腳醫生制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板。”[10]

2008年，當世界衛生組織呼吁全球重新重視初級衛生保健時，再一次引用中國經驗指出：

“在1980年以前就已將國人的期望壽命提高到遠高于20世紀70年代其他低收入國家的水平，農村初級衛生保健和城市醫療保險對這一成績的貢獻是有據可查的”。[11]

婦女解放和人口紅利

中國人健康水平的提高，除了基本醫療衛生服務的普及之外，還有一個容易被忽略的方面，就是婦女解放和性別平等方面的進步。

新中國成立之后，中國用了30年時間，就完成了歐洲用100多年的時間完成的人口轉型。所謂人口轉型，即人口從高出生率、高死亡率轉變到低出生率、低死亡率，這是社會發展進步的標志。

1949年，中國的人口死亡率為20‰，出生率35‰，還是典型的傳統社會。而到1957年，人口死亡率就下降到10‰，即使是三年困難時期有反彈，也顯著低于新中國成立初期的水平。到20世紀70年代末，人口死亡率已經下降到5‰左右，這主要是由于營養的改善、基本醫療衛生的普及等原因。

人口出生率的下降主要始于1963年之后，到1979年改革開放前已經下降到18‰左右，其中從1968年到1979年，是人口出生率下降最快的時候，婦女總和生育率（平均一個婦女生育的孩子總數）從6.45下降到2.27，已經接近更替水平（剛好保持人口總數不增不減的水平）。其中，城鎮婦女的總和生育率1974年就下降到2個以下，農村婦女總和生育率也在70年代中期開始大幅度下降。這表明，到70年代末，中國已經基本完成了從“高出生率、高死亡率”向“低出生率、低死亡率”的轉型。

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圖2-1 新中國的人口轉型

資料來源：國家統計局編《新中國六十年統計資料匯編》，中國統計出版社，2010年，表1-3。

人口出生率迅速下降的原因之一，是教育和醫療條件的改善。有人誤認為，新中國成立初期國家鼓勵生育，導致了人口膨脹，這一認識并不全面。1953年，中國人口達到5.4億，毛澤東、周恩來即提出要實行計劃生育，以群眾自愿為基礎，采用漸進、平和的方式抑制人口增長。《1956年到1967年全國農業發展綱要》第29條提到：

“除了少數民族地區以外，在一切人口稠密的地方，宣傳和推廣節制生育，提倡有計劃地生育子女，使家庭避免過重的生活負擔，使子女受到較好的教育，并且得到充分就業的機會。”[12]

人口出生率下降是一個自然歷史過程，政策固然能起一定作用，但更重要的是經濟發展、教育水平和健康水平的提高。從新中國成立到1981年，我國嬰兒死亡率下降了3/4，使家庭不必要通過多生育子女來提高存活數量。教育水平的提高使得人們關注健康、增加健康投入，也使得人們擁有增進健康的知識。教育年限增加，使得初婚年齡推遲，中國婦女的初婚年齡到70年代中期就已經達到22歲左右，而主要發展中國家直至1990年前后才基本達到這個水平，婦女在生育決策上擁有了話語權。

人口出生率迅速下降的原因之二，是性別平等和女性解放。性別平等受社會、經濟、文化等多方面因素的制約，只要一個社會還存在政治、經濟權利方面的不平等，就都能夠轉化為性別的不平等。18世紀法國空想社會主義者傅立葉提出：

“女性解放的程度是衡量一個社會普遍解放的天然標尺”。

馬克思主義把女性解放運動看作無產階級革命的組成部分，認為男女不平等、婦女受壓迫的社會根源是私有制和階級剝削，無產階級如果不爭得婦女的完全自由，自己也就不能得到完全自由。

中國的女性解放，是中國反帝反封建社會革命的組成部分。新中國成立后，成為世界上性別平等、女性解放事業最徹底的國家之一，這是中國人力資本發展和經濟發展的重要原因。

新中國一方面根據馬克思主義婦女觀提出“婦女能頂半邊天”，把男女平等作為基本國策，明確在法律上規定婦女與男性享有同等的政治經濟權利。追求平等的社會制度和社會風氣為性別平等創造了社會環境，女性被納入到國有和集體單位，實現了勞動的普遍參與，全民所有制單位1949年女職工的人數為60萬人，1977年增至2036萬人[13]，農村人民公社也實現了女性在各個行業普遍就業，使女性在家庭中獲得一定的經濟地位。

國家對掃盲活動的重視促使了廣大農村婦女的角色的轉變。城鄉三級醫療服務網的設立，赤腳醫生的推廣，婦幼保健網、幼兒園、托兒所的建立，不僅切實保障了婦女健康，而且減輕了婦女在照顧子女和老人方面的負擔，從而可以有更多的時間參加學習和工作。

婦女地位的提高，帶來了生育率的降低。婦女所受的教育，使得婦女在生育方面自決性增加，生育率下降。婦女教育水平的提高又有利于提高子女教育水平，并讓婦女有更多時間參加社會活動，不但為家庭帶來更多收入，也為家庭成員帶來更為健康的生活方式。婦女解放和人力資本提升形成良性循環。

為什么新中國能創造人力資本躍升的奇跡？

新中國的頭30年，在教育和健康事業上取得了巨大進步，平均壽命從1949年前的35歲增加到1980年的68歲，出生嬰兒死亡率從1950年約250‰減少到1981年低于50‰。

通常認為，醫療、教育水平的提高要以經濟發展為前提。但是，為什么新中國能夠在經濟發展水平不高特別是工業還沒有充分發展的條件下，迅速提高了人民健康水平呢？

首先是樹立了平等優先的執政理念和社會風尚。美國學者、曾撰寫《毛澤東傳》的羅斯·特里爾說：

“毛澤東的政府使新中國比舊中國在三種方式上有更多的社會正義：酬勞主要取決于工作而不再是出身或者土地和資本的占有，因此中國的產品分配成為世界上最為平等的分配方式之一，絕對貧困和死于身無分文的人極少。進步的基本手段——首先是衛生保健和初級教育——不再是只有少數人才可購買的商品。”[14]

新中國堅持人民當家做主、人人都是國家的主人和社會公平的理念，在物質條件匱乏的情況下，把有限的醫療、教育資源盡可能平均分配給全體人民，還組織群眾積極參與公共衛生運動、掃盲運動、基礎教育等關系切身利益的工作，并且煥發出了無盡的創造力。其他一些沒有經歷這樣社會革命的發展中國家，基層的組織能力不足，人民不能有效團結起來，又支付不起高成本、標準化的服務，導致基礎醫療和教育的普及成為一個難題。

其次是采取了符合國情的低成本社會福利模式。我國在生產健康、教育等人力資本方面，大量采用勞動密集型技術，如赤腳醫生、民辦教師等，而不是主導西方社會的資本密集型技術，如專利藥物、高科技診斷、高端的醫學院、商學院教育等。勞動密集技術的采用符合中國當時的資源稟賦，實現了最佳的成本效益比。

基于中國的經驗，諾貝爾經濟學獎得主阿瑪蒂亞·森指出，醫療、教育等是勞動密集型程度極高的社會服務，在窮國中其相對價格和成本也比較低。與富國相比，窮國只需要較少的錢就可以提供富國要花多得多的錢才能提供的服務。

最后是群眾運動與民主決策相結合，充分發揮了群眾的積極性和創造性。群眾運動是能夠促成集體協作的方式，是一種社會資本。衛生領域的愛國衛生運動，教育領域的掃盲運動，實際上都是一種大規模的社會協作，而協作過程中普遍運用的人際互助模式，實際上比單純依靠專業人員的服務模式更加節省成本，也更有利于因地制宜，增進社會團結，以滿足人本身的發展需要。這與西方通過物質消費刺激個人需求的發展模式有根本不同，是中國社會主義制度優勢的體現。

[1]毛澤東著作專題摘編（下）[C].北京：中央文獻出版社，2003:1657.

[2]衛生部.關于把衛生工作重點放到農村的報告[A].中共中央文件選集[C].北京：人民出版社，2013（49）：228.

[3]衛生部原老干部局副局長張蔭庭同志訪談，北京大學健康發展研究中心提供。

[4]中共中央文獻研究室.毛澤東年譜（1949-1976）（第5卷）[M].北京：中央文獻出版社，2013：505-506.

[5]中共中央文獻研究室.建國以來毛澤東文稿（第11冊）[M].北京：中央文獻出版社，1996:124-125.

[6]夏杏珍.農村合作醫療制度的歷史考察[J].當代中國史研究，2003（05）：110-118,128.

[7]毛澤東.對《人民日報》發表《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》等文章的批語[A].中共中央文獻研究室.建國以來毛澤東文稿（第12冊）[M].北京：中央文獻出版社，1998:604.

[8]從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向[N].紅旗，1968-09-10.

[9]王紹光.中國公共衛生的危機與轉機（上）[A].國情報告[第六卷2003年（下）][C].2012:12.

[10]李硯洪.赤腳醫生：20世紀中國的溫暖記憶[J].黨史文苑，2008（11）：49-51.

[11]世界衛生組織.2008年世界衛生報告：初級衛生保健——過去重要，現在更重要，http://www.who.int/whr/2008/zh/，第5頁.

[12]1956-1967年全國農業發展綱要[J].中華人民共和國國務院公報，1960（13）：251-268.