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 7月7日至8日，孫副總理在福建廈門、三明調研醫改工作

7月7日至8日，孫副總理在福建廈門、三明調研醫改工作，而在此前1天的7月6日，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委在三明市召開新聞發布會，稱“推動三明經驗走向全國”。

必須要承認，生活在21世紀是一種幸運，因為人類科技已經攻克了大量的疾??；我們生活在中國更是一種幸運，因為隨著醫療改革的不斷深入，我們只要有醫保就能看得起病。但是，我們還必須要說一句但是。但是，我們雖然看得起病了，但醫保本身其實也正在生“病”。我們之前看到過一個數據，據衛生統計年鑒對醫療門診和住院費用的統計，2009年以來，全國醫療總費用按人均計算，5年內幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長率17%。在這種情況下，一些偏遠城市醫?；痖_始入不敷出。比如三明市，作為福建西北部一個以農業為主的地級市，三明市醫?；?span lang="EN-US">2010年虧損1.43億元、2011年虧損2.02億元。可以說，對于一個經濟并不發達的地級市來說，醫?；鸬娜笨谝呀洺蔀槿魇械囊粋€巨大的經濟負擔。受此影響，三明市的醫療改革刻不容緩，為此，從2012年開始，三明開始被稱為“三明醫改”醫療體制改革。

要治病就得先診斷，給人看病是這個道理，醫保“看病”同樣也是這個道理。

全國有6000多家藥廠，生產的95%以上的藥品為仿制藥。據世衛組織統計，臨床上使用的常用藥，實際上也就是1000余種，而中國市場上有1萬多種。許多藥品其實就是變更了一下包裝的劑量、數量、規格，之后換個名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統計顯示，在200種常用藥藥品中，有4個、5個、6個、7個藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。

不僅如此，醫院的藥并不是從藥廠直接就到了醫院，然后再到患者手中了，而是要在流通環節一層層的流轉，換句話說，就是一層一層加價：首先是一級總代，其次是多為私人承包的二級代理商，之后進入醫院還要層層過關，包括醫院負責人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫生答應用藥開方，然后才是醫藥代表走到臺前，推介給醫藥配送公司，配送公司加價后送進醫院，最后醫院才堂而皇之地加價國家規定的15%。到患者手里的藥價，經過如此層層加碼后，可能已經上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。

比如，福建某制藥企業生產出來的注射用頭孢美唑鈉，出廠價只有7.2元/瓶，但在福建卻買不到，因為藥都出售給了河南周口某醫藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價回售給福州某家醫藥公司，福州的醫藥公司最后以24.45元/瓶的中標價，配送到福建省各個公立醫院，再往后，醫院加價15%變成了28.1元/瓶。最終銷售價格是出廠價的近4倍！

醫藥行業還給這個過程起了一個專用名詞，叫“過票”，實際上藥品就在倉庫內不動，每過一次票就是“洗”一次錢。

為了斬斷這個利益鏈，從2013年夏天開始，三明市衛生局要求22家公立醫院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄；由衛生局藥采辦遴選和審定后，交給市醫療保障基金管理中心，市醫管中心再通知由市藥監局選定的、有資質的9家藥品配送公司，讓他們負責與全國各地藥企或藥品代理商議價采購。9家公司的最終報價清單密封后一式兩份，一份報藥采辦、一份報市監察部門備案。按照低價中標的原則，最終確定入圍限價藥品目錄。一頭交給9家公司，按此進藥；一頭送市醫管中心，醫管中心憑此代表政府監督醫院，是否按此限價目錄進藥、用藥。

公立醫院按月向醫管中心申報藥品采購計劃，醫管中心按采購計劃通知9家配送公司送藥；藥品到醫院經驗貨后，簽字確認；9家配送公司憑已簽字的驗收單與醫管中心結算藥款；最后醫管中心再和醫院結算藥款。

這樣，無論藥廠、藥代表，還是藥品配送公司賣藥需求，與公立醫院用藥需求之間沒有了直接的、資金上的聯系，這就斬斷了醫院和藥品之間的利益鏈條。同時，為了提高9家配送公司的積極性，三明市從醫?；鹬蓄A付給他們1個月的藥款，以此作為采購藥品的預付款。

可以說，三明市此項改革成果顯著，以治療胃病的常用藥奧美拉唑鈉為例，由改革前的256元下降到6.9元。

當然，這樣的改革其實是動了很多人的蛋糕。三明市的這種改革，其實不僅得罪了一線的醫生，還得罪了那些知名的醫療專家和醫院管理層，收入降得太厲害了，甚至讓不少醫生失去了工作動力。為此，三明市在全國率先對22家公立醫院實行全員目標年薪制，年薪與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，由原來的“以藥養醫”，變成了“以技養醫”。此外，三明市還將醫院的基本建設等大額支出納入政府預算管理，減輕了醫院的負擔。

當然，這其中還是有漏洞，比如“小病大醫”，一個小小的感冒動輒讓患者花個大幾千做檢查、開重藥。為此，三明在2013年和2014年先后出臺了“單病種付費制度”和“患者次均門診/住院費標準制度”。比如說：國家鼓勵順產生育，但如今更多的人選擇剖腹產。二級公立醫院順產價格為1200元、剖腹產是4500元，醫院自然樂意患者選剖腹產。但在“單病種付費”規定下，三明將此統一核定為3600元，超出了，醫院自付；結余了，醫院自留。這樣的單病種，三明一共選定了30個。“次均費用”，就是指當年醫院門急診病人和出院病人的平均費用，也被三明市醫管中心規定了一個固定的費用標準。超出了，醫院自付。

三明醫改是一個逐漸完善的過程

其實在2013年底，財政部就曾對三明市的醫療改革進行調研，并建議在國家層面盡快推廣三明醫療改革經驗。但是由于動了太多人的蛋糕，這項改革一直無法全面推進。

2019年11月15日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，肯定了近年來福建省和三明市的醫藥衛生體制改革實踐，提出進一步推廣福建省和三明市醫改經驗的重點任務，并明確了推廣時間表。

2021年3月23日，在福建省考察調研的國家最高領導人就曾到三明市沙縣總醫院了解當地開展醫藥衛生體制改革等情況。他在考察時明確指出：“三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。”

其實，總結起來，我們覺得，三明醫改的核心，一個是切實為老百姓服務，人民至上，另一個就是精準施策，想方設法讓老百姓看得起病、吃得起藥，同時還要保證醫?；鸬慕】颠\轉。

一位美國人入院4月治療新冠，總賬單高達285萬美元

說到這里，我又想到了曾經在網絡上有不少公知說美國看病免費。上個月，有個美國人曬出了住院4個月治療新冠的賬單，總額高達285萬美元約合1800萬人民幣；而2020年8月，還有另一個美國人因新冠入院了6周時間，治療賬單高達188萬美元。

社會主義的醫療體制要為老百姓服務，資本主義的醫療體制要為資本服務，但之前有一種理論，說你只有為資本服務好了，才能為老百姓服務。所以中國曾經也想走美國的路子，而且走出去很遠，但現在這種分野已經很明顯了。中國要把醫療體制完全改革到為老百姓服務上來，三明醫改為這種改革提供了一個“精準”的方案。我想，在完成了精準扶貧之后，這可能會是中國的一個最大亮點。

作者：司馬平邦  來源：司馬平邦說