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小小：我國(guó)醫(yī)保應(yīng)將高成本、高風(fēng)險(xiǎn)和低效率創(chuàng)新為運(yùn)行高效、可持續(xù)發(fā)展模式

點(diǎn)擊：作者：小小來源：昆侖策網(wǎng)【作者授權(quán)】發(fā)布時(shí)間:2020-02-14 11:15:27

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世界各國(guó)公眾、商業(yè)團(tuán)體、政治領(lǐng)導(dǎo)人及經(jīng)濟(jì)學(xué)家最為關(guān)注的一個(gè)問題是巨大的醫(yī)療保險(xiǎn)成本。我們認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的障礙大多是以現(xiàn)行制度安排為依據(jù)的，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的制度安排就是醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以運(yùn)行和發(fā)展的根本原因。因此，將現(xiàn)行高成本、高風(fēng)險(xiǎn)和低效率的醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新為運(yùn)行高效、可持續(xù)發(fā)展的模式，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度抉擇。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本問題

一般來說，醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三個(gè)特點(diǎn)：

一是醫(yī)療保險(xiǎn)顯示出很高的收入彈性。這說明當(dāng)人們的基本需要得到滿足后，對(duì)健康長(zhǎng)壽和舒適的生活要求在不斷增加。高收入彈性的產(chǎn)品會(huì)增大消費(fèi)在總收入中的比重。

二是醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展。生物醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)的進(jìn)步是推動(dòng)二十世紀(jì)發(fā)展的重大成果之一，疾病的防疫、治療技術(shù)導(dǎo)致了新產(chǎn)品創(chuàng)新，開辟了新市場(chǎng)。

三是醫(yī)療服務(wù)量快速增長(zhǎng)而消費(fèi)者個(gè)人的負(fù)擔(dān)卻不斷減少。原來人們患病買藥都是由個(gè)人自費(fèi)，而現(xiàn)在卻只承擔(dān)一小部分費(fèi)用。實(shí)際上，就醫(yī)療費(fèi)用而言，政府和其它第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用的80-90％，消費(fèi)者個(gè)人卻只承擔(dān)了10-20％。

由此可見，高收入彈性、新的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、第三方付費(fèi)及人口老齡化導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)。

實(shí)際上，任何國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)都面臨這樣的問題：在醫(yī)療保險(xiǎn)中，各行為主體始終存在自身利益，如勞動(dòng)者個(gè)人和企業(yè)、社會(huì)保障機(jī)構(gòu)總是以較小的付費(fèi)來謀求最大的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)又總是可能以較少的服務(wù)工作量來實(shí)現(xiàn)最大的收益。對(duì)于人口眾多、資源又不豐富和發(fā)展中國(guó)家的中國(guó)來說，這一矛盾就更加突出。

因此十多年來我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革在制度上所導(dǎo)致的最深刻變化，實(shí)際上就是通過市場(chǎng)化取向，將市場(chǎng)機(jī)制引入到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之中，使社會(huì)保險(xiǎn)行為主體各方都謀求以自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為主導(dǎo)的經(jīng)營(yíng)體制和運(yùn)行機(jī)制。一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是：我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為已經(jīng)逐步的商業(yè)化、過度的市場(chǎng)化。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)體制面臨的制度風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)前，在全面商業(yè)化和過度市場(chǎng)化的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的過度競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹。而在這一事實(shí)背后卻隱含著深刻的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)是：

一是搭便車行為。醫(yī)療保險(xiǎn)是一種公共品消費(fèi)，由市場(chǎng)提供是缺乏效率的。公共品是全體成員不論是否購買都要享用的產(chǎn)品。而私人品則是那些沒有外部成本和收益的產(chǎn)品。個(gè)人付費(fèi)的醫(yī)療制度是最講效率、最講經(jīng)濟(jì)的。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種公共品消費(fèi)的具有不確定性，不確定性導(dǎo)致共同財(cái)產(chǎn)的存在，共同財(cái)產(chǎn)又會(huì)引起外部性，從而產(chǎn)生搭便車等機(jī)會(huì)主義動(dòng)機(jī)和行為，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈。在這一制度下，人人都想少付費(fèi)、多享受、占便宜。

二是信息不對(duì)稱。由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在很多的不確定性，因此在病人、醫(yī)生和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對(duì)稱的問題。由于醫(yī)生在給患者醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生不僅作為顧問為患者的利益著想，而且也作為服務(wù)的提供者為自己的利益出力。在這種雙重角色的影響下，醫(yī)生在決定提供哪種治療方式上會(huì)從自身經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，將較高醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給病人及第三方付費(fèi)者。病人往往是被動(dòng)的，只能根據(jù)醫(yī)生的建議來考慮和接受適當(dāng)?shù)闹委熮k法。醫(yī)療需求完全依賴于醫(yī)療服務(wù)的提供者，因此消費(fèi)者難免會(huì)付出昂貴的服務(wù)花費(fèi)。消費(fèi)者與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間也存在著信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的定價(jià)往往是根據(jù)平均成本而非邊際成本，這會(huì)導(dǎo)致非效率，因此人們通常比保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更了解自己的健康狀況，會(huì)夸大自己的病情，而為自己多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用而提供口實(shí)。

三是道德風(fēng)險(xiǎn)。在第三方付費(fèi)的情況下，由于消費(fèi)者個(gè)人付費(fèi)極少，患者和醫(yī)生更喪失了對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格快速上升關(guān)注的動(dòng)機(jī)；消費(fèi)者個(gè)人還會(huì)利用信息不對(duì)稱，很容易與醫(yī)生形成利益同盟，共同對(duì)付醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。消費(fèi)者個(gè)人去看病花不了多少時(shí)間，醫(yī)生開一張大處方或多開一張假處方的成本極低，然而醫(yī)患雙方卻共同受益，醫(yī)患雙方聯(lián)手創(chuàng)造了巨大的“虛假需求”、“過度需求”，使醫(yī)療保險(xiǎn)面臨著很大的制度風(fēng)險(xiǎn)。

四是公平與效率的矛盾難以協(xié)調(diào)。由于個(gè)人付費(fèi)就醫(yī)的方式不能解決公平問題，從歷史上看，在個(gè)人患重病需要巨額費(fèi)用或由于家境貧苦而無力看病時(shí)，以風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的“互濟(jì)性”為特征的醫(yī)療保險(xiǎn)制度才得以產(chǎn)生。由此看來，大病、重病及疑難病癥才是醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)保障對(duì)象。實(shí)際上，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中公平與效率經(jīng)常難以兩全。

未來的醫(yī)療保險(xiǎn)是歷史與現(xiàn)實(shí)的延伸和發(fā)展，更多的跡象表明未來的醫(yī)療保險(xiǎn)將處于更為緊迫而復(fù)雜的困境之中。

十多年來，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)處于自身的改革道路進(jìn)行了不懈的探索和大膽的實(shí)踐。但是由于種種原因，醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展一直未能取得比較清晰的思路和突破性的進(jìn)展。

現(xiàn)在的問題是，醫(yī)療保險(xiǎn)改革并未找到和形成一個(gè)既適應(yīng)我國(guó)國(guó)情，又符合醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的“模式”。不少人至今仍抱著兩個(gè)幼稚的錯(cuò)覺：一是既然已經(jīng)將市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作為經(jīng)濟(jì)體制改革的方向，那么作為配套制度的社會(huì)保險(xiǎn)本身必然要引入市場(chǎng)機(jī)制，并通過市場(chǎng)機(jī)制來提高整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)作效率。二是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)的效率來自于競(jìng)爭(zhēng)，只要形成醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)的體制，就能使醫(yī)療和藥品價(jià)格降下來，使醫(yī)療費(fèi)用控制下來。在這樣一種改革浪漫情調(diào)的鼓舞下，一種只有優(yōu)點(diǎn)沒有缺點(diǎn)的改革方案一度誤導(dǎo)了醫(yī)療保險(xiǎn)的改革方向。人們看到，這種改革思路并未得到整個(gè)社會(huì)的認(rèn)同，改革的進(jìn)度仍然主要依靠行政手段在人為的施加影響。況且，按這種思路改革比較徹底的一些地市并未得到人們的廣泛理解和擁護(hù)。究其原因就是我們的效率問題主要從市場(chǎng)體制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制方面尋找原因，結(jié)果將大量的時(shí)間消耗在尋求和構(gòu)筑理想的醫(yī)療市場(chǎng)制度上。然而殘酷的現(xiàn)實(shí)告訴我們，日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)最終沒有能夠把高額的醫(yī)療費(fèi)降下來，卻激活了整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi)需求，導(dǎo)致了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)上的日益膨脹的“虛假需求”和“過度需求”，醫(yī)療保險(xiǎn)改革卻不知不覺地困鎖于“市場(chǎng)化取向”而難以自拔。

把這些問題僅僅歸結(jié)為對(duì)醫(yī)療監(jiān)管不力和醫(yī)療稽核不足是不夠的，事實(shí)上醫(yī)療保險(xiǎn)要面對(duì)醫(yī)院和患者兩個(gè)利益主體進(jìn)行“事后監(jiān)管”，要花費(fèi)很大的人力、物力來對(duì)數(shù)以萬計(jì)的門診處方和住院清單進(jìn)行監(jiān)管，但是到目前為止實(shí)際上是不可能存在任何監(jiān)控手段來完全解決這類問題的，醫(yī)療保險(xiǎn)的過度市場(chǎng)化，加劇了不合理的競(jìng)爭(zhēng)反而把整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用日益推高到了老百姓看不起病的境地。一方面是老百姓看不起病，醫(yī)療費(fèi)用日益膨脹；另一方面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重。顯然醫(yī)生、藥品和器材生產(chǎn)廠家與流通商家及少數(shù)患者個(gè)人從中謀利，這種成本都很高但制度收益卻很低的制度，這是一種很典型的市場(chǎng)失敗，這才是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革真正困境的主要原因所在。

我們必須實(shí)事求是地承認(rèn)：是由于在醫(yī)療體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制造成的，其它方面的原因顯然不是最主要的，而且這些問題卻是由于制度設(shè)計(jì)造成的。本來我們推行醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)改革的本來意圖是希望能有助于減輕國(guó)有企業(yè)負(fù)擔(dān)，但醫(yī)療保險(xiǎn)改革十多年的實(shí)踐證明，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)際上淪落為一種真正的“社會(huì)負(fù)擔(dān)”。現(xiàn)行的制度并沒有達(dá)到設(shè)計(jì)者的初衷，其原因主要應(yīng)從制度上來尋找，現(xiàn)在是我們重新選擇適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)候了。

過高保障水平的設(shè)定，導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)包攬過多；過高的保障層次，導(dǎo)致投機(jī)心理和機(jī)會(huì)主義行為等制度漏洞；過高的征費(fèi)率，導(dǎo)致企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況的下降、繳費(fèi)困難。我們必須坦誠：現(xiàn)在仍未實(shí)現(xiàn)通過建立社會(huì)保險(xiǎn)減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)的這一最初的預(yù)期目標(biāo)。問題在于我們?nèi)狈?duì)中國(guó)國(guó)情的研究，缺乏對(duì)現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度后果的估計(jì)，因此對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行重新設(shè)計(jì)已顯得十分迫切。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)模式的分析

實(shí)際上，除改革前我國(guó)的企業(yè)保險(xiǎn)模式以外，在現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理模式中，主要應(yīng)有以下三種類型：

第一種模式認(rèn)為就由經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)來提供保障。即從保障能力出發(fā)，要使醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)行，主張“有多少錢，辦多少事”，要以現(xiàn)在實(shí)際的保障能力為基礎(chǔ)，通過抑制職工個(gè)人的不合理需求，規(guī)范職工個(gè)人的社會(huì)保險(xiǎn)消費(fèi)行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性循環(huán)，并隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)來逐步提高社會(huì)保障水平。

這是一種以經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。我國(guó)既然以建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作為改革的目標(biāo)，那么醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)然不能獨(dú)善其身，醫(yī)療保險(xiǎn)行為主體的各方總是在追求自身一定經(jīng)濟(jì)利益的動(dòng)力支配下從事各種活動(dòng)的，顯然經(jīng)濟(jì)利益、市場(chǎng)機(jī)制是社保模式的主要特征。經(jīng)濟(jì)利益就是這種模式的主要特征。現(xiàn)收現(xiàn)付也就成為一種必須的選擇模式。這基本上是我國(guó)正在實(shí)行的模式。

這種以經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的醫(yī)療保險(xiǎn)模式在現(xiàn)實(shí)中是把市場(chǎng)機(jī)制與利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系引入到了醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，激活了醫(yī)療保險(xiǎn)行為主體各方的醫(yī)療需求，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制的難度，導(dǎo)致過度醫(yī)療行為，激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)又導(dǎo)致了社會(huì)資源重復(fù)投資和重復(fù)建設(shè)，總體上造成了醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)資源極大的浪費(fèi)。而且這種模式中“以收定支”的制度規(guī)定，顯然是帶有部分“施舍”性質(zhì)的制度理念的。

第二種模式提倡應(yīng)由政府福利支持來提供保障。這一觀點(diǎn)以消費(fèi)需求為起點(diǎn)，認(rèn)為要滿足個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)欲望，就得設(shè)法通過大幅度提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳費(fèi)率來實(shí)現(xiàn)。這種體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家主辦和管理，弱化市場(chǎng)利益關(guān)系，強(qiáng)化行政管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，強(qiáng)制與服從、國(guó)家資金援助、社會(huì)穩(wěn)定成為這一模式的主要特征。這基本上是歐洲部分國(guó)家正在實(shí)行、前蘇聯(lián)和東歐國(guó)家曾經(jīng)實(shí)行的模式。

這實(shí)際是一種以政治為導(dǎo)向的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。采取部分積累制。這種以政治導(dǎo)向的模式是一種以源于內(nèi)心“仁慈”為制度理念的。但是國(guó)家的負(fù)擔(dān)比較重，高福利的社會(huì)保險(xiǎn)已經(jīng)成為社會(huì)負(fù)擔(dān)。

第三種模式認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)不能過度市場(chǎng)化。這一模式是應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為主體各方的利益需求進(jìn)行相對(duì)約束，讓醫(yī)療保險(xiǎn)行為各方更多的承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，確立誠信意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。在由個(gè)人、企業(yè)、社會(huì)、政府等多方來提供社會(huì)保險(xiǎn)基金，并進(jìn)行有效的管理和經(jīng)營(yíng)的前提下，為廣大參保人員提供相對(duì)較高的、基本的保障水平。

這實(shí)際上是一種以誠信、責(zé)任、人文關(guān)懷為核心、以文化為導(dǎo)向的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，采取完全積累的方式。這種模式實(shí)際是以應(yīng)得和權(quán)利的“正義”為制度特征的。

我們是第三種模式的積極擁護(hù)者，當(dāng)然新的模式也應(yīng)該是在吸收以前兩種模式及企業(yè)自保模式的部分優(yōu)點(diǎn)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)改革的基本方向

（一）必須充分考慮我國(guó)的國(guó)情

在醫(yī)療保險(xiǎn)的活動(dòng)中始終存在著勞動(dòng)者個(gè)人和醫(yī)院機(jī)構(gòu)日益膨脹的醫(yī)療消費(fèi)需求與有限的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付能力之間的矛盾。這一矛盾構(gòu)成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本矛盾。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求不斷增大和醫(yī)療保險(xiǎn)資源相對(duì)不足的兩個(gè)硬約束條件下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)的未來發(fā)展戰(zhàn)略只能是在保證基本需求基礎(chǔ)上的適度發(fā)展戰(zhàn)略，在今后的發(fā)展中應(yīng)該是低標(biāo)準(zhǔn)起步和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)導(dǎo)向。

因此重建我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須確立以下幾個(gè)基本點(diǎn)：

一是中國(guó)是一個(gè)生產(chǎn)力水平比較低而且人口眾多的發(fā)展中國(guó)家，因此我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平只能是低水平的基本保障，并將費(fèi)率確定在一個(gè)適當(dāng)?shù)乃缴希@是我國(guó)的國(guó)情決定的。

二是減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定是我國(guó)當(dāng)前和今后一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期的中心任務(wù)，因此我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就應(yīng)擔(dān)負(fù)起發(fā)展和穩(wěn)定的雙重重任。

三是中國(guó)將面臨迅速的人口老齡化，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有制度上的穩(wěn)定性和可持續(xù)性來應(yīng)對(duì)人口老齡化這一挑戰(zhàn)。

四是盡最大可能將個(gè)人的保險(xiǎn)消費(fèi)與個(gè)人利益緊密聯(lián)系起來，抑制不合理的消費(fèi)需求，構(gòu)造一種最富有效率的制度體系，使道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率控制在最小的幅度內(nèi)。

五是建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)只統(tǒng)管大病統(tǒng)籌和醫(yī)療救助，減少風(fēng)險(xiǎn)；企業(yè)應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)責(zé)任，向企業(yè)和個(gè)分流醫(yī)療保險(xiǎn)的部分負(fù)擔(dān)。

六是進(jìn)一步降低醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成本和風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率和抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，從而把目前十分昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化為廉價(jià)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

七是政策制定者應(yīng)該站到國(guó)家整體利益和廣大勞動(dòng)者的的利益角度制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策，而且不僅要從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，還要從政治和國(guó)家的高度出發(fā)，不能僅照顧本部門、本行業(yè)、本系統(tǒng)的利益。

總之建立適合我國(guó)國(guó)情的、基本的、分層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我們目前一個(gè)時(shí)期的必然選擇。

（二）我們的初步設(shè)想

我們?cè)谡J(rèn)真總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，努力探索當(dāng)前中國(guó)特色的、分層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本模式，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體效率，減輕經(jīng)濟(jì)成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)，以充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在改革發(fā)展穩(wěn)定中的作用。

1、進(jìn)一步弱化市場(chǎng)關(guān)系，排除市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，將社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系轉(zhuǎn)化為行政關(guān)系，把患者與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系轉(zhuǎn)向?yàn)榉?wù)關(guān)系；將社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院職能回歸事業(yè)單位，只履行服務(wù)功能。將追求效益的醫(yī)院及私立醫(yī)院全部排除在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院之外。

2、由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在企業(yè)負(fù)擔(dān)過重、效率低下等突出問題，必須進(jìn)行改革，國(guó)外健康服務(wù)的保險(xiǎn)方式在我國(guó)引入還不具備條件的情況下，我們必須選擇更富有效率的模式來替代現(xiàn)行制度。我們認(rèn)為大病社會(huì)統(tǒng)籌模式是首選方案。

3、對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的特性分析表明，醫(yī)療需求往往容易超出由經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所決定的醫(yī)療供給能力，需求與供給之間自始至終存在較大的缺口，國(guó)家只能根據(jù)財(cái)力和保障原則，適當(dāng)界定社會(huì)基本醫(yī)療的醫(yī)療保障范圍。我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障能力只能結(jié)合病種類型、診療費(fèi)用、分擔(dān)比例等指標(biāo)，科學(xué)地界定基本醫(yī)療保障的范圍和方式。社會(huì)醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療消費(fèi)的特性采取辦法既有利于新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，又使醫(yī)療保障基金足以支持，醫(yī)療保障的重點(diǎn)是將有限的財(cái)力用于重病大病和特殊病種等診療技術(shù)復(fù)雜、花費(fèi)高昂的醫(yī)療病種上。這樣，由于縮小了監(jiān)管范圍，降低了監(jiān)管難度，就可以大大減小保障制度運(yùn)行成本，提高了醫(yī)療保障制度的運(yùn)作效率。

4、社會(huì)統(tǒng)籌部分僅承擔(dān)大病和特殊疾病的統(tǒng)籌。屬于小概率、高損失、易辨識(shí)且識(shí)別成本不高的可保風(fēng)險(xiǎn)的大病，以及發(fā)生概率極小、但損失極大、花費(fèi)極高特殊病癥納入社會(huì)化統(tǒng)籌的范圍，可按2-3%的比例由企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，可委托或選定定點(diǎn)醫(yī)院采取費(fèi)用總額預(yù)付或按項(xiàng)目付費(fèi)、事后審核報(bào)銷或結(jié)算的辦法，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療和患者個(gè)人的監(jiān)督。醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15%，其它由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付。

5、對(duì)一般性的疾病治療仍由企業(yè)按比例報(bào)銷。一般可采取按75—90%的比例報(bào)銷的辦法，個(gè)人承擔(dān)10—25%的費(fèi)用。取消個(gè)人帳戶發(fā)醫(yī)療補(bǔ)貼費(fèi)給個(gè)人，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店的壟斷。或由企業(yè)發(fā)放工資性門診醫(yī)療補(bǔ)助金，采取就醫(yī)費(fèi)用全部自負(fù)的辦法。

6、鼓勵(lì)個(gè)人或企業(yè)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于因治病而導(dǎo)致困難的家庭，發(fā)放有關(guān)困難救助。

7、建立多層次社會(huì)保險(xiǎn)體系。人類生存和健康面臨的風(fēng)險(xiǎn)是多方面、多層次的，人類的醫(yī)療消費(fèi)需求也是多方面、多層次的，面對(duì)無限的醫(yī)療消費(fèi)需求，個(gè)人僅承擔(dān)有限的責(zé)任，承擔(dān)極少的費(fèi)用，而讓醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了無限責(zé)任，這是這一體制效率低下、浪費(fèi)嚴(yán)重的禍根子。這一新的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的特點(diǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不再承擔(dān)無限的保障責(zé)任，而單純依靠以重病大病為對(duì)象的基本或有限保障水平的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，顯然是難以面對(duì)無限的、日益膨脹的醫(yī)療消費(fèi)需求。按照我們的初步分析和設(shè)計(jì)，解決這一問題的根本措施就是要在建立有效制約機(jī)制，抑制醫(yī)療消費(fèi)需求的基礎(chǔ)上，構(gòu)筑多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，以增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的抵御能力。要使醫(yī)療保障制度運(yùn)作效率有效，就要將目前社會(huì)基本保險(xiǎn)中包攬過多的部分，逐步向個(gè)人、家庭和企業(yè)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助等層次分流，各自承擔(dān)其責(zé)任并互相配合、獨(dú)立運(yùn)作，從而使社會(huì)基本保險(xiǎn)層次的效率和狀況得到較大改善，進(jìn)一步化解社會(huì)保險(xiǎn)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，只要各保障層次的職責(zé)清晰，各負(fù)其責(zé)，疾病風(fēng)險(xiǎn)也就能夠抵御，最終建立起以個(gè)人自助、家庭互助為前提，以社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，以企業(yè)保險(xiǎn)為主干，以商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助為補(bǔ)充的多層次社會(huì)保險(xiǎn)體系。

8、應(yīng)當(dāng)讓企業(yè)承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)體系所難以承擔(dān)的或目前難以承擔(dān)的部分保險(xiǎn)職能，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)與企業(yè)間的有機(jī)嫁接，而不宜過早地卸掉企業(yè)的保險(xiǎn)責(zé)任。“建立獨(dú)立于企業(yè)之外的、統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)體系”只是一個(gè)遠(yuǎn)期目標(biāo)，我們應(yīng)量力而行，順勢(shì)而動(dòng)，不能操之過急。否則只會(huì)增加經(jīng)濟(jì)成本、社會(huì)負(fù)擔(dān)。

9、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的配套措施,就是要按照醫(yī)療保障體系的總體目標(biāo)，要實(shí)行醫(yī)藥分開、控制過度和過量的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)是一門研究如何通過合理用藥、減少患者痛苦的科學(xué)，目的是提高藥物和醫(yī)療的效果，以確保衛(wèi)生資源的合理使用。然而從成本效益中找到最經(jīng)濟(jì)有效的治療方案，還有賴于醫(yī)生、保險(xiǎn)部門和患者之間的協(xié)調(diào)，以保護(hù)逐步減少的藥物資源，合理、有效地使用醫(yī)療器械。為了避免發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中所走的彎路，我們必須用最短的時(shí)間和最佳的方案推動(dòng)中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為控制的措施之一：實(shí)行醫(yī)藥分開。藥品由醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)容易刺激醫(yī)院增加供應(yīng)量，藥品壟斷經(jīng)營(yíng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，大處方、人情方不可避免，從而推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因此對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)應(yīng)實(shí)行分離。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為控制的措施之二：控制過量醫(yī)療服務(wù)。一是對(duì)于投資規(guī)模大且利用率低的大型醫(yī)療器械，必須在總量上加以控制，并推行主要醫(yī)療器械各醫(yī)院共享制；二是對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療器械“誤用”賠付制。可參照國(guó)外和全國(guó)某類器械檢查的顯陽率分別制定“誤診”賠付標(biāo)準(zhǔn)。三是傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法是采取職工看病，醫(yī)院收費(fèi)服務(wù)，職工憑報(bào)銷單據(jù)回本單位報(bào)銷的事后第三方付費(fèi)辦法，但是這一辦法弊端很多。對(duì)于基本的醫(yī)療服務(wù)制度，可考慮對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)劃定服務(wù)范圍（參保人群），制定醫(yī)療消費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，按人頭采取對(duì)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用包干方式，由保險(xiǎn)部門支付診療費(fèi)用。價(jià)格水平應(yīng)根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、工作量等因素在充分協(xié)商的基礎(chǔ)上核定，并按實(shí)際服務(wù)狀況進(jìn)行調(diào)整。另外也可采取“按病種預(yù)付制”的付費(fèi)辦法，即同一疾病治療的費(fèi)用在不同的時(shí)間、不同的地域、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不至于懸殊太大。進(jìn)一步分析和研究基本疾病的常規(guī)治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按預(yù)定的費(fèi)用總額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療，其治療的全過程費(fèi)用都控制在固定的費(fèi)用總額之中。

（來源：昆侖策網(wǎng)【作者授權(quán)】，轉(zhuǎn)編自“新思讀書會(huì)財(cái)經(jīng)論壇”，有修訂）

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